高位脊髓損傷后自主神經過反射的觀察和護理

馬青梅

自主神經過反射是交感神經過度活動所引起的綜合征,是脊髓損傷最嚴重的并發證。T6以上脊髓損傷所致的截癱或四肢癱患者在損傷平面以下受強刺激后,可引起自主神經過反射。如處理不當,將導致血壓急驟升高,引起蛛網膜下腔出血、腦卒中甚至死亡。我院 2004年 4月至 2008年 6月共治療自主神經過反射患者 11例。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 11例,男 10例,女 1例;年齡 16～73歲,平均年齡(34.7±2.7)歲;致傷原因包括交通事故 8例,打擊傷 2例,墜落傷 1例。均經 X線、CT和(或)MRI檢查確診為頸椎骨折和頸髓完全性損傷,四肢癱瘓。損傷節段為上頸椎(C1～C4)7例,中下位頸髓損傷(C5～T1)4例。所有患者均住院 2周以上,有 5例已建立起反射性膀胱。所有患者均無肝、腎功能異常、無水、電解質平衡紊亂。

1.2 臨床表現 (1)常見癥狀:雙側砰擊樣頭痛,損傷平面以上大量出汗、鼻腔堵塞、惡心嘔吐。(2)體征:面部潮紅,損傷平面以上皮膚出汗,損傷平面以下皮膚冰冷蒼白。(3)最主要的體檢發現是血壓升高,收縮壓和舒張壓可分別高達 250～300mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)和 200～ 220mm Hg[1]。(4)繼發迷走神經反射可出現心動過緩,但心動過速亦常見。(5)本組患者均有血壓的急劇升高,最高者達 240/160mm Hg,脈搏變細、頭痛(劇烈頭痛 2例);患者正常部位皮膚潮紅、出汗 7例;不同程度的呼吸困難 4例;出現視物模糊 2例。

1.3 自主神經過反射的主要誘因 (1)下尿道受刺激是最常見的原因,多由尿潴留引起,往往與尿管扭曲、導尿頻率不足、感染、尿道擴張、器械操作、尿道結石和睪丸扭轉等尿道刺激因素有關。(2)第二個常見的原因是大便潴留引起的腸道擴張。也與手工排便引起的肛門直腸擴張、器械操作、痔瘡與肛裂等有關。(3)除外尿道與胃腸道的原因外,還與褥瘡、嵌甲、陰道檢查、分娩、性交、深靜脈血栓等有關。(4)與使用鼻黏膜收縮藥有關。(5)與情緒異常變化有關。(6)本組患者中膀胱過度充盈時發作 4例,發作于反射性排尿或行導尿操作時 3例;便秘、腹脹時發作 2例;發作于手掏大便時 1例;因情緒異常激動而發作 1例。

1.4 護理方法

1.4.1 早期發現至關重要:本組患者在自主神經過反射開始發作時均有頭痛。所以在進行如導尿等護理操作,患者訴突然頭痛時,應引起高度重視。此時應立即停止操作,測量血壓,一旦血壓升高,同時伴有自主神經過反射的典型癥狀和體征時,即應明確自主神經過反射的發生。此時應首先把患者置于直立位,如不允許采用此體位,可抬高床頭或取半臥位,誘導產生體位性低血壓,同時除去患者身上任何緊身服裝或限制性設備并及時通知醫生。

1.4.2 血壓升高的治療與護理:吸氧,每隔 2～5min仔細測量血壓并進行調節,如上述處理后收縮壓仍高于150mm Hg時,可遵醫囑給予心痛定 10mg舌下含服,以快速降壓、減輕癥狀和避免高血壓引起的并發癥。如高血壓不能緩解,10m in后可再次給藥并及時匯報。并遵醫囑應用鎮靜藥、阿托品等。

1.4.3 血壓穩定后應盡快、盡可能尋找和消除發病誘因:如存在膀胱過度充盈可改為留置導尿,1h開放 1次,以減少膀胱內尿量的刺激,但必須輕柔操作;如因插拔尿管引起應輕柔操作,必要時可用含有黏膜麻醉劑的潤滑止痛膠;如導尿后癥狀持續存在,可將利多卡因 2ml加入 20ml石蠟油和溫0.9%氯化鈉溶液 30m l混合后灌腸[2];如患者因情緒異常激動所引起,應采取保持環境安靜,安撫患者不要緊張、與醫護人員配合等。

1.4.4 防止自主神經過反射的再次發作:一旦患者出現一次自主神經過反射發作,即應考慮其是否有反復發作的可能。護理人員應在患者床頭放置資料卡并明確注明引起自主神經過反射發生的誘因以提醒注意,并床頭備心痛定。制定合理飲食方案,少食多餐(4～5次/d),多吃富含纖維素的水果及粗纖維食物;每日以肚臍為中心順時針按摩腹部 4～5次,每次10min[4];必要時適當應用緩瀉劑,以保持大便通暢;早期行胃腸功能訓練,使患者建立定期排便的習慣;護理時,要避免膀胱過度充盈,攜帶尿管的患者要定時開放尿管;對于已建立反射性膀胱的患者要尋找膀胱區以外的新的叩擊點幫助排尿。

2 結果

本組患者均為因原發病于傷后 1～5 d入院并且在住院期間發生自主神經過反射(經會診或院內討論證實),或因自主神經過反射發作而急診入院。所有患者均獲 3～11個月隨訪,平均 6.4個月。其中 6例患者在隨訪期內無自主神經過反射的再次發作;3例患者在首次發作后7～40 d內仍有頭痛、血壓升高的發作,但癥狀較輕,可自行緩解。1例患者在首次發作后多次因泌尿系感染、便秘、尿潴留、褥瘡清創等原因誘發自主神經過反射發作。遷延約 6個月逐漸好轉,癥狀減輕,可自行緩解。無因自主神經過反射死亡病例。無蛛網膜下腔出血等并發癥。

3 討論

自主神經系統的功能在于調節心肌、平滑肌和腺體的活動,交感-副交感神經對內臟的調節具有對立統一作用。由于高位中樞下行抑制的喪失,在外周傳入沖動刺激下,導致廣泛的內臟交感神經系統的不適當的交感反應,并因正常下行抑制的缺失而引起復雜的血管收縮反應,T6以上患者的自主神經過反射發生率約為 85%[4]。自主神經過反射發作時,由于血壓急劇增高,如處理不當,可導致蛛網膜下腔出血、癲癇發作、房顫、神經源性肺水腫、視網膜出血、昏迷甚至死亡。及時有效的處理可明顯降低這些并發癥的發生率。(1)自主神經過反射長期反復發作,可導致一部分患者轉變為持續性高血壓[5]。(2)自主神經過反射 1周內難以誘發,而 2周后卻可頻繁發生。但需要注意:損傷后即刻血壓可降至 90/60mm Hg,這意味著有的患者即使測血壓顯示120/80mm Hg,也應視為血壓升高,有自主神經過反射發作的可能。

由于自主神經過反射發作時癥狀繁多,又缺乏特異性,給護理工作帶來一定困難,所以應提高對此病的認識,消除誘發因素,以預防自主神經過反射的發生。任何發生自主神經過反射的患者都應迅速給予治療,控制血壓,尋找誘因,減少并發癥,以其改善預后。

1 何星穎,石學根.脊髓損傷與自主高反射.國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2004,25:377-378.

2 孫樹梅,鄭紅云,夏艷萍.高位脊髓損傷患者自主神經過反射的康復護理.中國脊柱脊髓雜志,1998,8:822-523.

3 張鳳蘭.高位脊髓損傷自主神經過反射的護理.中華護理雜志,1999,34:437.

4 徐振東,石學根,劉剛.脊髓損傷后自主神經系統的改變.脊柱外科雜志,2004,2:113-115.

5 周國呂,唐和虎,周天健.脊髓損傷患者的反射性排尿與自主神經過反射.中國脊柱脊髓雜志,1993,3:252-254.