關于肺主宣發肅降幾個問題的探討

河北醫科大學第一醫院中醫針灸推拿理療科

劉二軍 王聲強 吳中秋 劉雅芹 (石家莊 050031)

肺主宣發肅降是肺的基本生理功能,也是肺氣特有的運動方式,是氣的升降出入運動形式在肺的具體體現。肺的宣發與肅降功能是一對相互對立統一的運動方式,二者相反相成的活動形式對人體的呼吸運動、水液代謝及氣血運行的調節有著至關重要的作用。臨床上,掌握并利用好肺主宣發肅降的功能特點,能夠準確地確立治療原則,有效地指導治療呼吸系統、消化系統、泌尿系統、甚至心血管等系統的多種疾患。但是有關肺主宣發肅降的內涵及其外延的詮釋,在中醫界的認識并未統一,有些認識尤其是在部分教科書當中的解釋不合醫理,并有悖于臨床實際。因此,很有必要進行一番深入地研究和探討。

1 肅清肺與呼吸道內的異物以保持呼吸道的清潔與臨床實際不符

目前,有關肺主宣發肅降功能的基本含義在教科書中有著不同的解釋,一部分教科書[1-2]對肺主宣發肅降做如下的詮解:宣發,是指肺氣向上升宣和向外周布散的作用。肅降,是指肺氣向下通降和使呼吸道保持清潔的作用。肺主宣發的生理作用,主要有三個方面:一是通過肺的氣化作用,將體內的濁氣排除體外。二是由于肺氣的向上向外周的擴散運動,將脾轉輸的水谷精微布散全身。三是宣發衛氣、調節腠理的開合,將代謝后的津液化為汗液排除體外。肺主肅降的生理作用也有三個方面:一是指肺能充分吸入自然界之清氣。二是將吸入的清氣和脾轉輸的津液和水谷精微向下布散全身,并將代謝產物和多余的水液下輸腎和膀胱,變為尿液排除體外。三是肅清肺和呼吸道內的異物,以保持呼吸道的清潔。

對于上述肺主宣發肅降功能含義的詮釋,筆者有著不同的看法與認識。首先,筆者以為在肺主肅降功能中——“肅清肺和呼吸道內的異物”與臨床實際情況相悖。肺主肅降是一個向下的、向內的運動,試想這樣的運動作用如何能清肅肺與呼吸道中的異物,以保持呼吸道的清潔?與此相反,筆者認為 “肅清肺與呼吸道內的異物”應當歸屬肺主宣發之列, “肅清肺與呼吸道內的異物”應當改寫為“宣清肺與呼吸道內的異物”。從臨床的角度上看,當異物吸入、出現在呼吸道或肺時,肌體的首先反應應當是嗆咳——不管這種嗆咳是否能將異物排出體外,它都是一種清除異物或邪氣于體外的自我防御性反應。這正是借助肺氣向上向外的力量,通過肺主宣發的功能來實現的,而非“肅降”所為。即使外感初期也是如此,如:咳嗽、噴嚏、流涕等。

至于 “保持呼吸道的清潔”之功能,則當隸屬宣發和肅降兩個方面。因為,呼吸道的清潔是以肺的吸進清氣和呼出濁氣為基礎前提的,肺的宣發與肅降功能本身就是一對相互對立統一的運動方式。生理狀態下,二者相互依存、相互配合、相互促進,又相互制約,在相互對立中求統一,是肺氣功能正常的保證。病理狀態下,二者相互影響,宣發肅降任何一方的病變都可影響到相對的另一方,沒有宣發便沒有很好的肅降。肺主氣、司呼吸是通過肺的宣發與肅降功能來實現的,正是由于肺不斷的吸入清氣、呼出濁氣,吐故納新,呼吸道才得以保持清潔,而僅以肺的肅降功能一個方面顯然是不夠的。

2 與肺主宣發肅降功效相關的病機治法的問題應當理順并明確

從中醫理論上講,一般將異物及痰均列為致病因素,當統屬于 “濁”的范疇。那么, “排濁”理應歸屬肺氣宣發之功效——將 “濁”排除體外,這似乎是順理成章的事。但在中醫治法當中,有宣肺化痰和降氣化痰之分;方劑中,又有止嗽散與蘇子降氣湯之別。前者宣肺化痰用止嗽散自不必言,而后者用蘇子降氣湯來降氣化痰則可能出現邏輯上的尷尬。鑒于上述原因,部分學者主張暫且將此問題擱置起來,在肺氣的宣發與肅降作用中皆不提 “肅清肺與呼吸道內異物”一項。[3]其實,從治法上的角度分析,宣肺化痰與降氣化痰是有所不同的,宣肺化痰是針對表證而言,降氣化痰是針對里證而言。[4]而化痰內涵的本身又包括了排出、消除痰液和抑制痰液產生兩個方面。宣肺化痰是指宣通肺氣并排出或消除痰液,降氣化痰則是指肅肺降氣并消除痰液或抑制痰液的產生,況且,肅降的本身也具有排濁之效。在實際臨床工作中,痰液的消除也并非全部由呼吸道排出,相當一部分痰液的消除,是通過抑制其產生的源頭而實現的,但所謂 “肅清肺和呼吸道內的異物”則不在此列。因此,降氣化痰與肺主宣發肅降并不矛盾,是符合臨床實際的。

再者,與宣發肅降相關的病機、治法、施方、用藥概念應當明確。[5]如:肺氣不宣系因肺感受風寒,皮毛閉塞,肺氣不能宣通的病變,多指外感表證而言,治療應以宣肺為主;肺氣不利系由肺氣肅降和通調水道的功能障礙引起的咳喘、水腫等病變,多指內傷雜病而言,治療應以利肺或肅肺為主。然而,在部分臨床病案報道甚至教材中常將兩者混為一談,或將原本屬肅肺功能歸列到宣肺功能之中。諸如以宣肺利水、宣肺平喘之法治療里證之類并非少見,而降氣利肺、肅肺平喘卻很少被人提及。其實,宣發與肅降是兩個相輔相成、地位同等、相互并列的概念,不可以厚此薄彼,更不能隨意混淆。否則,不僅會導致理論邏輯上的混亂,還會發生臨床和教學思維定勢上的錯誤。

總之,筆者認為 “肅清肺與呼吸道內的異物”應當歸屬肺主宣發之列,改寫為 “宣清肺與呼吸道內的異物”為宜。而 “保持呼吸道的清潔”之功能,則當隸屬宣發和肅降功能兩個方面之共同作用,不應僅限于肺的肅降功能一個方面。另外,與宣發肅降相關的病機、治則、用藥的概念也應當予以明確界定。這不僅僅是從中醫臨床實際的角度出發,也是從中醫教學工作的角度出發,同時也是處于對中醫臟腑理論需要不斷完善的一種考慮。

[1]鄭守曾.中醫學 [M].5版 .北京:人民衛生出版社,2000.45

[2]李家邦.中醫學 [M].6版 .北京:人民衛生出版社,2003.30

[3]孫廣仁.中醫藏象生理學 [M].北京:中國醫藥科技出版社,2002.68

[4]張慶祥 .肺主宣發肅降與咳嗽證治 [J].福建中醫藥,2001,32(2):18-19

[5]劉曉莊.關于肅降幾點問題的討論 [J].遼寧中醫雜志,1998,25(11):514-515