橈動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測在PICU的應(yīng)用及護(hù)理

蘇慧敏 羅惠玲 李素明 鄧華鮮 李雪梅 熊禮寬

PICU的患兒具有病情危重、復(fù)雜、變化快的特點，需要準(zhǔn)確動態(tài)地反映患兒的血壓、內(nèi)環(huán)境變化。常規(guī)袖帶測壓不能滿足這些要求，而且反復(fù)穿刺可引起患兒局部的血管破壞和周圍組織損傷。橈動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測能提供準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)性的動脈血壓數(shù)據(jù)，為及時發(fā)現(xiàn)并處理病情提供可靠的資料，同時可隨時采血，避免了因反復(fù)穿刺引起血管破壞和周圍組織損傷，減少患兒因采血導(dǎo)致的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量和心理壓力。本文就有創(chuàng)血壓監(jiān)測的操作方法及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2008年10月我科收治的35例危重患兒，其中男22例，女13例;年齡1個月～6歲，平均年齡5個月。其中＜5個月19例，5～12月10例，1～6歲6例。入院時危重患兒評分＜80分，需動態(tài)監(jiān)測血壓、血氣分析、電解質(zhì)等變化，全部患兒均選擇橈動脈置管。

1.2 置管用品 22～24 G套管針、透明敷貼，一次性壓力傳感器(Edwards PX260)、T形管、20 ml注射器、監(jiān)護(hù)儀，肝素鹽水20 ml(濃度為12.5 U/ml)。

1.3 置管方法

1.3.1 置管前評估患兒雙上肢的肢體功能及橈動脈穿刺部位皮膚情況，不在有肢體功能障礙及皮膚感染或破損處置管。用脈氧飽和度替代改良Allen’s試驗進(jìn)行檢查［1］:禁止在試驗陽性的肢體行橈動脈穿刺置管。

1.3.2 置管時患兒取平臥位，安靜狀態(tài)下保持穿刺前臂與手掌呈水平位、掌心向上，略背伸，使穿刺點充分暴露。然后將腕關(guān)節(jié)處的寬度(尺橈橫向測量)平分成4份，經(jīng)局部常規(guī)消毒后在橈側(cè)1/4、搏動明顯處進(jìn)針，進(jìn)針角度為30°～40°，見有搏動血后邊退針芯邊送管，將套管全部推進(jìn)血管為止，置管成功拔出針芯，用無菌透明敷貼覆蓋穿刺口固定針頭，接已用肝素鹽水排氣的T形管、一次性壓力傳感器、用20 ml注射器吸20 ml濃度為12.5 U/ml肝素鈉溶液用正壓脈沖式將回血沖回血管，用壓力傳感器的三通接頭鎖住注射器端。

1.3.3 置管后將傳感器接有肝素鈉溶液注射器接口部分放入無菌盤內(nèi)，4 h更換無菌盤1次。

1.4 測壓方法 將壓力傳感器置于與右心房同一水平(即相當(dāng)于腋中線第4肋水平)，監(jiān)護(hù)儀調(diào)至校零界面，然后將三通開關(guān)調(diào)至傳感器與肝素鹽水相通，斷開肝素鹽水，使傳感器與大氣相通。啟動監(jiān)護(hù)儀上的校零開關(guān)，至屏幕上顯示壓力線為“0”。連接肝素鹽水，將三通開關(guān)調(diào)至患兒與傳感器相通，即可連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。

1.5 抽血方法 抽血時將三通開關(guān)調(diào)至患兒與肝素鹽水相通，回抽血液至T形管與三通開關(guān)連接處，然后消毒T形管直管上的肝素帽，用注射器抽取所需血量，再用肝素鹽水脈沖式輕柔地沖洗管道，至管道內(nèi)無回血后將三通開關(guān)調(diào)至患兒與傳感器相通。

1.6 一般護(hù)理

1.6.1 患兒觀察:密切觀察患兒的神志、面色、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，保持測壓管固定穩(wěn)定及肢體、壓力傳感器與右心房在同一水平，壓力傳感器過高或過低都可造成數(shù)值誤差，影響測量的結(jié)果，可以定時以無創(chuàng)血壓作對照，一般直接測壓較無創(chuàng)測壓高5～20mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。要注意觀察指端的皮膚顏色，可將血氧飽和度探頭安置在橈動脈測壓的食指，持續(xù)觀察，如＜93%，應(yīng)考慮是否為動脈痙攣并排除發(fā)生動脈內(nèi)膜炎或栓塞的可能［2］。

1.6.2 保持測壓管通暢:避免扭曲折管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)T管或留置管有回血時，要及時用肝素鹽水采取脈沖方法輕柔地將回血沖回血管，一般情況是4 h用肝素鹽水沖管一次，間歇沖洗時曲線上下垂直表示導(dǎo)管通暢，沖洗時應(yīng)注意壓力不宜過高以免損傷動脈內(nèi)壁，增加動脈瘤及栓塞形成等并發(fā)癥發(fā)生率［3］。

1.6.3 防止套管滑脫:套管應(yīng)妥善固定，操作中要避免用力拉扯測壓管，避免套管脫出，患兒煩躁時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，必要時給予約束帶約束。

1.7 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.7.1 防止血栓形成、預(yù)防栓塞:血栓可因套管針因素或血管內(nèi)膜損傷而引起。一般表現(xiàn)為局部痙攣、疼痛、皮膚蒼白、發(fā)冷。因此穿刺置管時應(yīng)選22～24 G聚乙烯套管針，盡量1次穿刺成功。置管操作前要排盡留置針、測壓管道的空氣，置管成功后立即注入肝素鹽水，采血后及時沖管。防止空氣進(jìn)入血管內(nèi)引起栓塞。

1.7.2 防止局部出血、血腫或假性動脈瘤形成:穿刺損傷可引起局部出血、形成血腫，表現(xiàn)為局部腫脹。因此，在置管時，動作要輕柔，盡量做到1次穿刺成功，如果置管失敗，要及時拔管，拔管后用無菌棉球壓迫穿刺點，包括內(nèi)穿刺點，不要用棉枝來壓迫止血，時間5～10 min、壓迫力度要適度，拔管后3～4 h內(nèi)要密切觀察局部情況，避免血腫形成或局部慢性持續(xù)性出血形成假性動脈瘤［3］。

1.7.3 預(yù)防感染:感染多由長時間置管、操作不規(guī)范引起，表現(xiàn)為穿刺處局部紅腫、硬結(jié)、滲液、脈管炎等。因此置管要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察置管部位的敷貼有無滲血，出現(xiàn)滲血時要及時更換敷料;沒有滲血2～3 d更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)有感染跡象立即拔管。置管時間不超過7 d。

2 結(jié)果

35例危重患兒均順利完成有創(chuàng)血壓的連續(xù)監(jiān)測及動脈采血，1次穿刺成功32例，每日經(jīng)穿刺套管針動脈采血3～4次，套管針留置時間20 h～7 d，平均時間4 d，無1例感染，1例拔管后穿刺側(cè)肢端出現(xiàn)輕度皮膚發(fā)花，經(jīng)處理后癥狀消失，無其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

在急危重患兒的救護(hù)治療過程中，常采用無創(chuàng)袖帶法監(jiān)測血壓。而無創(chuàng)袖帶法監(jiān)測血壓，是通過“斷、續(xù)、流”原理進(jìn)行測壓的，并通過電子換能器將動脈搏動的聲強(qiáng)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘栞斎氡O(jiān)護(hù)儀得出。其特點是實用、方便，但只能每間隔一定時間測量1次血壓，不能連續(xù)及時監(jiān)測血壓的變化;而且危重患兒有時因為躁動或測血壓的袖帶太小不合，扎袖帶的松緊不合等都會影響血壓的準(zhǔn)確性，甚至測不出血壓，以致影響對病情的判斷和延誤患者的最佳治療時機(jī)［4］。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測為直接感知血管內(nèi)的壓強(qiáng)，將套管針置于動脈血管內(nèi)，連接T形管、傳感器及監(jiān)護(hù)儀，傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號輸入監(jiān)護(hù)儀，將其轉(zhuǎn)換為數(shù)字和波形，顯示與屏幕上，能及時、準(zhǔn)確和直觀地反映血壓的變化，可以捕捉到血壓瞬間的變化。迅速地掌握患兒的血壓，預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，為及時發(fā)現(xiàn)并處理病情提供可靠的依據(jù)。危重患者橈動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，操作方法簡單;ICU護(hù)士通過1～2次操作培訓(xùn)，都能掌握此項技術(shù)操作。使用T型管連接留置針，從T型管的直管上的肝素帽上抽血可減少抽血時的回抽血量，且易于操作減少感染機(jī)會;用抽吸肝素鹽水的注射器連接三通接頭可及時沖洗抽血或患兒躁動時在管道內(nèi)形成的回血，有效的防止堵管。置管后可隨時采取血的檢查標(biāo)本，避免了因反復(fù)穿刺取血造成患兒血管破壞和周圍組織損傷，減少患兒痛苦，同時因不用進(jìn)行血管穿刺取得血的檢查標(biāo)本，減少了護(hù)士的工作量，也減輕了護(hù)士因要血管穿刺而產(chǎn)生的的心理壓力。

1 尹明，宋青，周飛虎，等.脈氧飽和度替代Allen’s試驗在重癥患者橈動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用.世界急危重病雜志，2007，9:2021－2023.

2 陳啟敏，李音潔，馮惠東.顱腦手術(shù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護(hù)理配合.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，6:51－52.

3 劉均敏，王云燕，劉曉莉.血液透析患者直接穿刺導(dǎo)致動脈瘤的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策.解放軍護(hù)理雜志，2007，5:69－70.

4 曹權(quán)，張萍，宋燕波，等.有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓的檢測分析.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，8:571－572.