HELLP綜合征的臨床診治探討

侯志敏

HELLP(hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP)綜合征是一組表現為溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzyme)和血小板減少(low platelet count)的臨床綜合征，最常見于子癇前期和子癇等重度妊娠高血壓疾病。本文回顧性分析我院確診、并具有完整臨床和實驗室資料的HELLP綜合征患者的臨床診治經過，以探討HELLP綜合征合理的診治方案。

1 臨床資料

1.1 一般情況 我院2000至2008年確診的HELLP綜合征11例，占同期重度妊娠高血壓疾病的3.75%(11/293)。11例患者的年齡23～33歲，平均年齡(28±4)歲;初產婦9例，經產婦2例;孕周31+4～38+6周，平均35+3周;產前診斷9例，產后診斷2例。

1.2 主要癥狀 所有11例患者均有重度妊娠高血壓疾病的表現，血壓介于210～140/150～100mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa);有不同程度的水腫，水腫++～++++10例;有不同程度的蛋白尿8例，尿蛋白++～++++;伴有惡心、嘔吐6例，伴有右上腹痛或不適感5例，主訴視物不清3例，出現洗肉水樣尿液3例，伴有抽搐2例，胎死宮內伴牙齦出血1例。所有患者眼底檢查均提示不同程度的妊娠高血壓疾病樣眼底改變，其中4例伴有眼底出血。

1.3 HELLP綜合征的診斷標準 本文所采用的Sibai［1］的確診指標是目前較為公認的，包括:(1)溶血的實驗室指標:異常的外周血象;膽紅素 ＞1.2mg/dl;乳酸脫氫酶(LDH)＞600 U/L。(2)肝酶升高的實驗室指標:丙氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶(AST/ALT)＞70 U/L;LDH＞600 U/L。(3)血小板減少的實驗室指標:血小板計數＜100000/mm3。11例患者中產前確診的9例符合完全性HELLP綜合征的診斷，產后確診的2例符合部分性HELLP綜合征的診斷。

1.4 治療 患者均首先控制妊娠高血壓疾病病情，給予靜點硫酸鎂15～20 g/d解痙治療，口服地西泮(2.5mg 3次/d或5mg/晚)鎮靜治療，對于血壓高于160/100mm Hg者在上述治療的同時給予靜脈點滴酚妥拉明5～10mg/d降壓治療，明顯水腫者給予呋塞米20～40mg/d利尿治療。所有患者均同時給予靜脈注射地塞米松10mg，1次/d，并至少持續應用至產后3 d。在上述藥物治療的同時，密切監測血壓、心率、體溫、尿量等生命體征，并定期監測胎兒情況。在硫酸鎂和降壓藥治療期間應每15分鐘監測1次血壓和每小時對治療效果進行1次評估，同時應評價母體和胎兒情況以指導進一步治療方案。6例患者接受了輸血治療，其中輸血小板者4例，輸新鮮血者2例。本組11例患者均為剖宮產，9例產前確診者在確診后的24 h內以剖宮產終止妊娠，2例產后確診者系因胎兒原因急癥剖宮產后出現肉眼血尿并經實驗室檢查結果證實而確診。剖宮產術時的麻醉選擇:連續硬膜外麻醉6例，局麻+靜脈強化麻醉3例，全身麻醉2例。所有患者產后72 h內均繼續應用硫酸鎂和地塞米松，同時密切監測生命體征，記錄每日尿量，病情均在48～72 h內得到控制。

1.5 產科結局 11例均獲出院，無死亡病例發生，住院時間7～20 d。1例來院就診時已胎死宮內，另2例因早產，新生兒經搶救無效死亡，其余8例均獲活嬰。

2 討論

2.1 HELLP綜合征的發病情況 早在20世紀50年代，Pritchard首先描述了3例子癇伴發血管內溶血、血小板減少和凝血障礙的患者，此后關于這一類疾病屢見報道，直到1982年由Weinstein首次以首字母縮略詞“HELLP”來命名這一類疾病。HELLP綜合征約占所有妊娠的0.12%～0.16%，有關HELLP綜合征在重度妊娠高血壓疾病中的發病率國內外資料報道差異較大，國外一般認為約占4%～16%，國內明顯低于國外，僅2.7%左右，本文這一比例為3.75%，與國內相關研究近似，低于國外報道。國內外研究關于HELLP綜合征發病率的差異，提示國內對這一綜合征的認識可能存在不足;由于HELLP綜合征的確診主要依賴實驗室檢查的證據，因此對于所有臨床表現疑似HELLP綜合征的患者，均應進行必要的實驗室檢查，以進一步提高HELLP綜合征的檢出率。

2.2 HELLP綜合征的臨床表現 本組HELLP綜合征的臨床表現為重度妊娠高血壓疾病基礎上的右上腹痛或不適感、惡心、嘔吐、視物不清、胎死宮內伴牙齦出血和洗肉水樣尿液等，缺乏典型癥狀。因此有作者提出，HELLP綜合征的鑒別診斷至少應包括如下多種疾病:系統性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征(APS)、暴發性病毒性肝炎、妊娠期膽汁淤積、肝性腦病、消化性潰瘍和出血或感染性休克等［2］。對于臨床表現不典型的可疑患者尤應提高警惕，進行必要的實驗室檢查，對因急癥手術而術前化驗不完善者有必要在術后完善化驗，如不重視或忽略實驗室檢查，勢必造成漏診并可能危及母兒健康。

2.3 HELLP綜合征的診斷 由于HELLP綜合征缺乏典型的臨床表現，其確診有賴于實驗室檢查，必要的實驗室檢查應包括:(1)全血細胞及血小板計數;(2)外周血涂片;(3)凝血功能檢查;(4)血清AST/ALT、肌酐、糖、膽紅素和LDH水平。3項指標均異常者，為完全性HELLP綜合征;3項指標中任何2項異常者，為部分性HELLP綜合征。本研究中產后確診的2例即為無血小板減少，僅表現溶血和肝酶升高的“部分性”HELLP綜合征，由于產前急癥僅進行血常規化驗，未行肝功能檢查而在產前未能確診。因此，有必要在常規產前檢查時，定期監測血生化檢查，對出現血壓升高、水腫明顯、右上腹不適、視物不清或血小板計數減少的患者，尤應警惕。對于所有妊娠高血壓疾病患者均應常規檢查血小板及肝功能，由于LDH水平既反映溶血狀況，也反映肝酶變化，因此也應將其列入HELLP綜合征的常規檢測項目。

2.4 HELLP綜合征的治療 本研究所有患者均首先按重度子癇前期對待，給予解痙、鎮靜、降壓、利尿治療。給予靜脈輸注硫酸鎂以預防抽風，并維持治療至少至產后48 h。在使用硫酸鎂治療的同時，給予鎮靜、利尿治療，對血壓≥160/110mm Hg者給予降壓藥;降壓藥首選口服鈣拮抗劑，如效果不佳，則改用靜脈給藥。所有患者在上述常規治療的同時，均給予標準劑量的糖皮質激素治療，取得滿意效果。近年來，大劑量糖皮質激素被更多的應用于HELLP綜合征的治療，并認為其具有使血小板計數升高和肝酶降低的價值，同時具有促進胎兒肺成熟、降低圍產兒死亡率的作用。而Javier等［3］最近的一項雙盲隨機試驗研究表明，大劑量糖皮質激素組和安慰劑組血小板恢復至100000/mm3所需的時間相似，尿量、出院時LDH＜600 U/L或AST＜70 U/L者所占的比例無顯著差異，不支持地塞米松用于治療晚期妊娠或產后早期的HELLP綜合征，并認為除非進一步的研究證實地塞米松治療對于HELLP綜合征的確切益處，目前為止這種治療應是試驗性的，HELLP綜合征的最終治療仍是分娩和支持性治療。由于HELLP綜合征的主要病理改變為溶血、血小板減少導致嚴重貧血、出血和凝血功能障礙，因此，在積極治療妊娠高血壓疾病、早期應用糖皮質激素的同時，對有指征的患者應輸入血小板或新鮮血以糾正凝血功能障礙和貧血。

2.5 HELLP綜合征終止妊娠的時機 主要取決于病情的演變、孕周及胎肺成熟度，如病情控制穩定而孕周小、胎肺未成熟者可在密切監測病情變化的同時給予保守治療，為促胎肺成熟爭取時間。如胎肺已成熟或病情進展，應立即終止妊娠。對于宮頸成熟、病程短、病情輕、估計短期內可經陰道分娩者，可經陰道試產;對于宮頸不成熟或病情兇險、短期內快速進展者，無論胎兒情況均應立即剖宮產終止妊娠。由于HELLP綜合征隨妊娠繼續有加重的趨勢，盡快終止妊娠可使疾病得到緩解，避免進一步的病理生理改變，本病進展快、病情兇險，因此應以保證母親安全為首要考慮，終止妊娠是阻斷HELLP綜合征的主要治療手段。剖腹產比陰道試產無疑具有迅速終止妊娠的優勢，本文所有患者均為剖腹產，相關研究也證明，剖腹產是HELLP綜合征患者首選的終止妊娠方法［4］。剖腹產時一般應采用 全身麻醉［5，6］，硬膜外麻醉用于血小板計數低于75000mm3的HELLP綜合征患者是不恰當的。所有HELLP綜合征患者產后必須密切監護至少48 h，有條件者應在ICU病房監護，多數患者可在分娩后的48 h內恢復，無并發癥者在產后4 d 起血小板計數增加，LDH 值下降［7，8］。

總之，HELLP綜合征是一種嚴重的妊娠并發癥，多并發于重度妊娠高血壓疾病，臨床并非罕見，應予以重視，剖宮產終止妊娠是治療這一疾病的有效手段。

1 Sibai BM.Diagnosis，controversies，and management of the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count.Am J Obstet Gynecol，2004，103:981－991.

2 O’Brien，Barton JR.Controversies with HELLP syndrome.Clinic Obstet Gynecol，2005，48:460－477.

3 Javier EF，Fabian M，Claudio C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome:a double－blind，placebo － controlled，randomized clinical trial.Am J Obstet Gynecol，2005，193:1591－1598.

4 Corinna W，Philippe PL，Eva N，et al.Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome:evaluation of diagnostic and therapeutic optionsa unicenter study.Am J Obstet Gynecol，2004，190:106－112.

5 胡迎春，廖曉瓊，王繁，等.HELLP綜合征終止妊娠的時機及方式對母兒預后的影響.中國全科醫學，2008，11:2120－2121.

6 白耀武，錢金洪，楊俊紅.不同麻醉方式用于HELLP綜合征剖宮產的比較.河北醫藥，2009，31:1445－1446.

7 莊依亮，李笑天主編.病理產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.193.

8 侯志敏.HELLP綜合征的診治進展.河北醫藥，2008，30:533－535.