CT導引下經皮肺穿刺活檢方法及臨床意義

李曉敏

CT導引下經皮肺穿刺活檢術主要用于支氣管鏡無法確診的肺部非血管性病變，包括肺部良、惡性病變的定性診斷以及感染性疾病的細菌培養。我科2008年3月至2009年11月，對65例肺部疾病患者行CT導引下經皮穿刺活檢，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例中，男51例，女14例;年齡32～77歲，平均年齡52歲;肺部單發病灶59例，多發6例;病灶主要位于肺野中外帶。術前全部病例均行胸部CT、血常規、凝血四項及心電圖檢查，根據不同患者情況確定呼吸配合方式，并指導練習。向患者及家屬說明此項手術的目的、意義、安全性和潛在危險，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 德國Siemens ARnova全身CT機。18G Angiotech彈槍式活檢針，針長9～15 cm。穿刺前結合胸部CT片對患者病變做全面了解，根據病變大小、位置、毗鄰關系，選擇患者體位，利用體表定位標尺確定穿刺點，設定穿刺角度、深度。常規消毒鋪單，用2%利多卡因局部麻醉至臟層胸膜，將針頭退至皮下，保留麻醉針頭，CT掃描，進一步核實穿刺角度、深度，選擇合適活檢針，囑患者平靜呼吸，呼氣末屏氣，快速穿刺，如果病變較大，距胸膜較近，可一次穿刺到位，如果病變較小，距離胸膜＞3 cm，將針尖穿刺至距病變邊緣2 cm處，CT掃描，了解穿刺角度后，不必退針，做適當調整穿刺到位，釋放活檢針芯，將切割槽放在病變內，囑患者屏氣，取材，快速拔針，將活檢組織放入10%甲醛固定，送病理檢查。同時注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳血等不適反應。如果標本量不滿意，可重復穿刺1～3次，穿刺完畢行CT掃描，明確有無氣胸、出血，臨床密切觀察6 h，給予抗炎、止血等對癥處理。

2 結果

本組穿刺成功率100%，確診率95.7%，病理檢查結果顯示:鱗癌12例，腺癌32例，小細胞未分化癌5例，細支氣管肺泡癌6例，炎性假瘤3例，結核4例，Wegner肉芽腫1例，未定性3例。并發咯血1例，出血量約100ml，立止血1支肌內注射后緩解，并發少量氣胸6例，未經處理，3 d后自愈。

3 討論

許多肺部疾病經X線、CT、痰細菌學、支氣管鏡等方法難以確診，經皮穿刺肺活檢術是一項微創、實用的診斷技術［1］，可為定性診斷提供可靠的組織細胞學依據。常用的導引方法包括X線透視、超聲和CT，X線透視導引下不能精確顯示病變位置和毗鄰關系，對小病灶或深部病灶活檢困難，診斷準確率低。超聲導引下活檢，費用低、實時顯示，適合胸膜病變或胸膜下病變。CT不僅能提供二維的清晰圖像，而且有較高的組織密度分辨率，通過調節窗寬窗位，可清晰顯示穿刺路徑上任何組織結構，準確顯示病灶大小、位置、密度以及毗鄰關系，精確確定進針角度和深度。此種方法的優點是:安全、微創、并發癥少、穿刺準確率高［2，3］。

3.1 適應證 (1)新發現的或逐步增大的孤立性肺部結節或腫塊，診斷不明，尤其是疑為肺癌的病例。(2)診斷不明的縱隔腫塊，為了明確病理診斷。(3)局灶性或多發性肺實變或膿腫，感染菌種不明者。(4)纖維支氣管鏡活檢結果陰性的肺門腫塊。(5)胸膜或胸壁腫塊，定性困難者。(6)空洞性病變［4-6］。

3.2 相對禁忌證 CT導引下穿刺活檢沒有絕對禁忌證，但下列情況可能會增加其并發癥的發生率。(1)穿刺途徑有肺大泡者。(2)嚴重出血傾向者。(3)嚴重心、肺功能障礙者。(4)患者不能屏氣或不能保持恒定體位者。(5)所檢病灶可能為血管性病變或肺包囊蟲病。(6)體質虛弱、惡病質患者［7］。

3.3 操作要點 (1)選擇患者自覺舒適的體位。(2)指導患者如何屏氣，我們采用平靜呼吸呼氣末屏氣，患者易于掌握呼吸深度，呼氣末肺泡內氣壓較小，可以降低氣胸的發生率。(3)確定穿刺點、穿刺角度、深度、靶區。避開骨骼、血管、神經，避免穿刺病變壞死區。(4)對穿刺途徑較遠的病變，可采用二次進針法，即穿刺針尖距靶區2 cm時CT掃描，然后再次調整穿刺角度穿刺靶區。可減少反復穿刺的次數，降低并發癥的發生率，提高穿刺準確率。

3.4 并發癥及其處理 經皮穿刺肺活檢術最常見并發癥是氣胸。各組報道差異很大，從10% ～35%到8% ～61%［7］，與采用的技術、術者經驗及病例選擇有關。通常為少量氣胸，臨床無需特殊處理。對癥狀明顯或肺壓縮超過50%者需胸腔閉式引流。綜合文獻報道低于10%。本組病例所有患者均未訴不適，未經特殊處理，自行吸收。

術中或術后咯血也是經皮肺穿刺活檢的并發癥，發生率較低。術前化驗血常規、凝血機能，術中避免穿刺大血管，術后預防性給予止血藥，可有效降低咯血的發生率。如果術中發生大量咯血，要立即給予強效止血藥，并請臨床醫生協助緊急處理。其它非常少見的并發癥包括血胸、心包填塞、支氣管胸膜瘺、血管內空氣栓塞、進針途徑上腫瘤種植轉移等。

為預防并發癥的發生，術前應有周密的計劃與準備，合理選擇穿刺針和導引設備，對并發癥潛在危險性較高的病例更應慎重，盡可能減少其發生率。為減少氣胸，穿刺針經過胸膜時患者良好的屏氣合作非常重要;術后患者取穿刺側臥位，壓迫穿刺針眼，防止出血和漏氣。

綜上所述，CT導引下經皮穿刺肺活檢術是一項安全、實用的診斷手段，對肺部病變具有較高的診斷價值。但對于肺內較小病灶尤其是下肺野內病灶，由于隨呼吸的活動幅度較大，穿刺活檢有一定難度，對于縱隔旁病變或肺門區病變穿刺活檢有一定風險性。只有不斷探索新的穿刺技術，提高穿刺活檢的準確性，同時把握好穿刺適應證，最大限度減少并發癥的發生，此項技術才能更廣泛應用于臨床。

1 張雪哲，吳沛宏.重視CT導引介入放射技術的臨床應用.中華醫學雜志，2006，86:217.

2 田路穗，邵伯云，吳震，等.CT引導下經皮穿刺肺活檢對肺外周病灶的診斷價值.山東醫藥，2009，49:100.

3 李蔚宇，黎惠如.CT引導下經皮肺部穿刺的適應癥及技術要點分析.現代醫用影像學，2008，17:173-175.

4 馮水土，陳毅德.CT引導下經皮肺穿刺活檢在肺部占位診斷中的應用.福建醫藥雜志，2008，30:104-105.

5 婁燕，陳玲玲，謝紅旗，等.CT引導下經皮肺穿刺對肺周圍型結節病變的診斷價值.臨床肺科雜志，2007，12:911-912.

6 文曉評，汪安蘭.CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺周圍性病變的診斷價值.醫學新知雜志，2009，19:166-169.

7 李蔚宇，黎惠如.CT引導下經皮肺部穿刺的適應癥及技術要點分析.現代醫用影像學，2008，17:173-175.