電子病歷的現狀及發展方向

尤德軍

（江蘇省無錫市第二人民醫院,江蘇 無錫 214002）

電子病歷的現狀及發展方向

尤德軍

（江蘇省無錫市第二人民醫院,江蘇 無錫 214002）

電子病歷是記錄患者健康和醫護情況的電子信息,它是采用信息技術將文本、數字數據、圖像和聲音結合起來。包括病史記錄、實驗室檢查結果、影像學檢查圖像和結果以及臨床治療記錄。

1 電子病歷的現狀

我國醫院信息系統的應用開始于20世紀80年代后期,經過近20年的發展,已初具規模,許多醫院相繼建立起醫院范圍的信息系統,為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。隨著信息科學和計算機技術在醫學領域的不斷應用,包括PACS、R IS、L IS等系統在醫院的應用逐漸成熟,醫院管理信息系統（H IS）的建立,運用計算機技術變傳統的手工書寫病歷為電子病歷,國內一些條件比較好的醫院已經開始嘗試開發和應用電子病歷。

2 電子病歷的優點

2.1 電子病歷不但具有傳統紙質病歷的所有功能,而且能夠將x光平片、CT、MR I、血管造影、病理、超聲、核醫學等傳統醫學影像,包括動態影像與病歷整合到一起,進行保存和傳輸。

2.2 電子病歷存儲、復制方便,智能性強,電子病案的信息載體具有耐熱、耐腐蝕,不會霉爛、變質、對存儲環境和空間要求不高,保存容量大、時間長、管理方便等優點。

2.3 提高了醫生、護士的工作效率:①傳統的紙質病歷,書寫占用了醫生的大量時間和精力,電子病歷較手寫病歷,具有錄入速度快的優點。由于電子病歷有正規的書寫模板,使病歷的書寫和修改更加便捷,內涵質量高,明顯提高工作效率等特點,而且電子病歷系統,對于規范醫療護理文書書寫、減少重要內容遺漏以及穩步提高病歷內涵質量發揮著關鍵作用。②檢驗檢查申請、預約和結果的回報通過網絡來實現,所有影像、圖像資料都適時的發送到醫生工作站,縮短了病人的等候時間,能協助醫生在較短的時間內做出正確的診斷。③病人資料的共享,使醫技科室能夠更加詳細的了解病人的病史和相關檢查結果,使檢查結果更加準確。④先進的醫囑自動監視系統和醫生PDA系統的應用,使醫生無論是在病床前、診室內,還是在醫院的任何地方都可以隨時下達和更改醫囑。醫囑自動監視系統接收和提醒護士執行醫囑。從而,縮短了病人的治療等候時間,提高了護士的工作效率。

2.4 提高醫院的科學化管理水平:由于信息的共享,醫院院長、科室主任、醫院職能部門能夠適時了解全院住院、門診的病人動態信息、經濟運行情況,便于決策。同時便于醫療質量控制,通過電子病歷實時監控系統,醫療質量控制部門能夠在計算機上查閱所有住院患者的運行病歷,確保病歷質量,進行質量監控和質量評估。

2.5 方便教學、科研:電子病歷兼有數據處理、網絡傳輸和統計分析等功能。因此醫護人員能夠通過電子病歷系統,存儲、檢索、瀏覽和復制患者信息資料,同時還能夠快速、準確地開展各種科學研究和統計分析,從根本上減少了人工收集和數據錄入的工作量,極大地提高臨床科研水平。

3 電子病歷存在的主要問題

3.1 臨床醫生在電子病歷使用中的問題:病歷模版的使用,一方面減輕了醫生書寫病歷的繁重勞動,另一方面也同時造成雷同病歷的大量出現。由于有標準的病歷書寫模版,加上個別醫生的責任心不強,就會造成患同一種疾病的不同病人出現雷同病歷。這樣,一方面減少了對年輕醫生的基本功訓練,另一方面也使電子病歷的可信度大大減低,同時,也給教學和科研帶來很大影響。

3.2 對電子病歷認識的誤區:電子版病歷不是電子病歷,病歷電子版是將傳統的紙質病歷通過掃描儀變成圖像文件,通過計算機、磁盤或光盤等介質進行存儲,可以減小病歷的存儲空間,便于相關人員調閱。但是,電子版的病歷是通過紙質病歷來實現的,所以并沒有減輕醫生書寫病歷的繁重勞動,并且一些醫學圖像文件也無法整合到病歷當中去,所以說電子版病歷不是真正意義上的電子病歷。無紙化病案尚不能成立,由于國家有關部門尚沒有出臺相關的文件,電子版病歷不具有法律效力,電子簽名不被認可,所以,電子病歷只有打印成紙質形式,醫生簽字后才被認可。

4 電子病歷的發展方向

電子病歷的推廣規范了醫生的診療標準,提高了醫療質量,提高醫生工作效率,降低醫院管理成本,它的推廣也使醫療系統的信息共享成為現實。隨著科學技術的不斷發展,許多新技術誕生并投入使用,高速傳輸的互聯網絡的普及和即將到來的第三代數字通信（3G）時代,都給電子病歷的發展帶來了無限的空間。

電子病歷是醫院信息管理現代化的重要標志,是醫院進入信息化社會的重要橋梁,病歷信息的電子化,在醫院的信息服務中處于核心地位,建立電子病歷系統是醫院信息系統發展的主要方向。合理利用電子病歷系統有助于現代病案管理科學流程的改進,同時為加強醫療質量管理穩步提升醫療服務質量,確保醫療護理安全提供了有利保障,作為醫院信息管理的重要標志,電子病歷的發展通過努力最終將趨向完美。

R197.323

B學科分類代碼330.81

1001-8131（2010）06-0036-02

2010-08-20