一例剝脫性皮炎型藥疹的護理

譚維玉 楊紅葉 王志英

(廣西壯族自治區人民醫院兒科,廣西南寧 530021)

一例剝脫性皮炎型藥疹的護理

譚維玉 楊紅葉 王志英

(廣西壯族自治區人民醫院兒科,廣西南寧 530021)

剝脫性皮炎型藥疹 護理

剝脫性皮炎型藥疹在兒科臨床中較少見,我科收治一例剝脫性皮炎型藥疹患兒,經及時搶救,精心護理,患兒轉危為安,康復出院,現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒,男,1歲6個月,因反復發熱 7 d,于2009年3月7日1急診入院。呈嗜睡狀態,口周無明顯紫紺,可見輕微鼻翼煽動,輕度吸氣性三凹征,刺激下四肢有小抖動。曾在當地醫院治療,效果不佳而轉入我科。入院診斷:重癥肺炎、中毒性腦病?予抗感染、化痰、降顱內壓、苯巴比妥鈉抗驚厥等處理。11日出現神志不清,19日神志清醒,25日全身可見淡紅色皮疹,抗過敏治療無明顯好轉,30日全身可見大片紅色皮疹,頭面部皮疹表面可見小水皰,轉入兒科重癥監護室治療。經積極搶救及精心護理,于4月27日治愈出院。診斷為剝脫性皮炎型藥疹,重癥肺炎,中毒性腦病,致敏藥為苯巴比妥鈉。

2 護理

2.1 環境要求 病房應陽光充足,空氣清新,每日持續開放F52G隔棚型電子空氣凈化機及FFU高效介質風機過濾器,空氣細菌菌落數控制在200 cfu/m3以下。地面每天濕拖2次,平時隨臟隨拖。物體表面濕擦,保持物體表面清潔、整齊。室溫保持在24～26℃,濕度55%～60%。

2.2 密切觀察病情 在配合醫生完善實驗室檢查的同時,密切觀察患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量的變化,記錄24 h出入量。注意觀察皮疹變化,皮疹數量、面積、顏色及出現速度。保持呼吸道通暢,當痰鳴音明顯時,予電動吸痰,壓力控制在0.01～0.02 kPa,動作要輕柔,每次吸痰時間不超過15 s,注意觀察痰的性質、量。患兒體溫發熱,使用冰帽降溫時,注意保護好耳朵,防止凍傷。

2.3 保護性隔離 嚴格執行消毒隔離及探視制度,進入監護室前必須更衣、換鞋、換帽子、戴口罩、嚴格洗手。布類用物嚴格進行高壓滅菌,保持床單清潔、干燥、無皺褶、柔軟,及時清理脫落的痂皮、皮屑。

2.4 皮膚的護理 將患兒置于遠紅外線輻射搶救臺,充分暴露,避免受壓。醫護人員進行各種診療時,嚴格執行無菌操作規程,動作要輕柔,避免拖、拉、拽等。對于糜爛、滲出較明顯的皮損處,清潔后予0.1%雷弗奴爾溶液分片濕敷30 min,3次/d,然后給予氧療,即:將氧氣調到5～8 L/min,濕化瓶內不加水,在距離創面0.5～1 cm處,將氧氣直接吹到患處皮膚,局部干燥后予潔悠神外噴破潰處保護創面;患兒顏面部及耳朵水皰破潰,有少許滲出液,予氧療后外涂美寶燒傷膏;患兒雙足呈襪套樣剝脫,有少許滲血、滲液,予0.02%呋喃西林溶液浸泡清洗及氧療后外涂美寶燒傷膏,用無菌紗布把每個足趾分開,防止粘連;右側腘窩皮膚有少許膿液滲出,予0.1%雷弗奴爾溶液濕敷、氧療、微波照破潰處,再予潔悠神外噴破損處。當創面無明顯滲出,清潔后予0.1%雷弗奴爾溶液濕敷,氧療后予重組人表皮因子溶液外噴破潰外,促進組織細胞的再生;滲液小的水皰,讓其自然吸收,皰壁盡量保持完整;對于已形成的較大的水皰,用茂康碘消毒液消毒后,進行無菌皰液抽取術[1];對于未剝離的殘留皮膚,也要注意保護,應盡量保持皮膚的完整性,同時避免糜爛面長時間受壓,定時翻身,動作要輕巧。皮膚受壓處用海綿墊或氣圈,預防褥瘡的發生。及時剪修頭發、指(趾)甲,防止抓破水皰。每天進行皮膚清潔、消毒、換藥,換藥力求徹底,操作時動作要輕巧。當患兒出現煩躁,為防止抓破水皰,征得家長同意后,使用約束帶約束雙手,松緊適宜,定時放松,密切觀察局部血液循環,嚴格交接班。恢復期,患兒全身大小不一的痂皮,出現脫痂,厚的痂皮易刺傷新生肉芽組織或皮膚,幫助患兒逐漸剪除痂皮。

2.5 黏膜的護理 患兒眼角有黃色分泌物溢出,用生理鹽水洗干凈后予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼,并用油紗布覆蓋眼,防止角膜損傷[2]。由于大劑量激素及抗生素的應用,易繼發口腔霉菌或真菌感染,護理時必須觀察口腔黏膜是否有霉菌感染,白色假膜的形成以及潰瘍形成的過程,每天用3%碳酸氫鈉溶液行口腔護理,3次/d。患兒嘴唇干裂,有少許滲血,用消毒石蠟油涂口唇,減少疼痛,出血,防止粘連。外耳道及鼻黏膜用消毒棉簽輕拭,當鼻腔黏膜出現糜爛、結痂時,先用生理鹽水棉球清洗,再用植物油軟化鼻痂,最后用無菌鑷子取出,使呼吸暢通[2]。同時觀察生殖器黏膜是否有糜爛。

2.6 靜脈穿刺的護理 患兒皮損面積大,給穿刺帶來很大的困難,盡量給予靜脈留置針。接觸患兒皮膚操作時,不能直接接觸皮損或類似正常皮膚處,先用3～4層無菌紗布包裹后再操作,扎止血帶時不宜過緊,穿刺成功后,在針柄下墊一無菌紗布,避免針柄直接與皮膚接觸,造成摩擦,用3L粘貼小心將留置針固定好。如固定部位有創面,固定針頭時膠布不可直接貼在創面上,用無菌繃帶包扎固定,盡量減少反復穿刺引起的表皮剝脫。

2.7 心理護理 醫護人員主動與家長溝通,耐心講解重癥藥疹的相關知識,讓家長消除焦慮、恐懼等情緒,樹立戰勝疾病的信心。患兒年齡小,哭鬧多,醫護人員耐心與患兒說話,逗其開心,轉移其注意力,盡量減少哭鬧,以利于治療和促進康復。

2.8 出院指導 囑家長牢記致敏藥物的名稱,嚴禁再次使用。就診時主動告知醫生有過藥物過敏史,禁用已知過敏的藥物或成分相同的藥物。用藥過程出現皮疹、瘙癢、發熱等表現,立即停用,并及時到醫院就診,避免重癥藥疹的發生。

3 討論

3.1 重癥藥疹常見類型為重癥多形紅斑型藥疹(SEM)、中毒性表皮壞死松解型藥疹(T EN)和剝脫性皮炎型藥疹(ED)等[3]。臨床表現復雜多樣,來勢兇險,除廣泛的皮損外,常伴有全身中毒癥狀及內臟器官的損害,死亡率較高,及早作出診斷是搶救治療的重要前提。ED在兒科較少見,當患兒出現皮疹時,及時請皮膚科醫生協助會診,快速正確的診斷可以為挽救患兒的生命爭取寶貴的時間。

3.2 患兒病情危重,病程長,當藥疹出現時,必須及時采取有效的治療措施,遵醫囑停用一切可能致敏藥物,用藥盡量簡單,防止多元性過敏;按醫囑及早、足量使用糖皮質激素,護理過程中要現配現用,正確使用輸液泵,使藥物勻速進入患兒體內,發揮最大的藥物療效,并認真觀察有無并發或加重感染,皮膚黏膜破潰處有無真菌等感染,及時監測血壓、血糖的變化,注意觀察患兒有無黑便,定時回抽胃管,仔細觀察胃內容物的量、性質,判斷有無消化道出血情況。使用激素同時合并使用大劑量靜注高效丙種球蛋白(HDIVIG),可以減少激素的用量,快速控制癥狀,減少并發癥,應用HDIVIG治療時應密切監測患兒各項生命體征,注意有無血壓升高、心動過速、呼吸困難、面部充血等癥狀,如有應及時減緩輸液速度或停止輸液。

3.3 重癥藥疹病情重,變化快,要加強生命體征觀察,重視消毒隔離,專人護理,給患兒換床單、換藥、進行各項操作時,必須戴無菌手套,嚴格按照無菌操作規程進行。加強皮膚黏膜的護理,針對不同皮損的特點,采用不同的皮膚護理措施。有些皮損外貌似正常皮膚,觸摸后即出現呈手套樣剝脫,給治療護理帶來一定的困難,如護理操作不注意,表皮剝脫暴露糜爛面則易繼發感染。局部氧療可在創面形成高氧環境,增加局部組織供氧,有效地改善局部創面缺血、缺氧狀態,使壞死組織氧化分解,促進正常組織細胞氧合,從而促進細胞新陳代謝,加速創面愈合,而且有促進局部干燥的作用,安全、經濟、實用。遵醫囑選用安全有效的抗生素,積極防治感染。加強支持療法,提高患兒抵抗力,是幫助患兒防止繼發感染,促進康復的關鍵措施。除遵醫囑從靜脈輸入新鮮血及血漿外,同時補充能量合劑、氨基酸、脂肪乳等。患兒食欲差,留置胃管,從胃管少量多次注入米湯、牛奶等,食欲改善后,逐漸喂予含有豐富蛋白質、脂肪、維生素、礦物質的飲食。經積極搶救,精心護理,患兒于4月27日康復出院。除有暫時性色素沉著,無明顯并發癥的發生。

[1]Bachot N,Roujeau JC.Intravenous immunoglobulins in the treatment of severe drug eruptions[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol,2003,3(4):269-274.

[2]倪木蘭.重癥藥疹的觀察與護理[J].安徽醫藥,2005,9(1):63.

[3]張學軍.皮膚性病學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2005:111-115.

Exfoliative dermatitis Nursing

譚維玉(1976-),女,廣西,本科,主管護師,從事兒科臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)13-1236-02

2009-12-11)