脊髓空洞-胸腔分流圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理

陳秋蘭 李麗

(山東省聊城市人民醫(yī)院分院腦科醫(yī)院,山東聊城 252000)

脊髓空洞-胸腔分流圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理

陳秋蘭 李麗

(山東省聊城市人民醫(yī)院分院腦科醫(yī)院,山東聊城 252000)

胸腔分流 護(hù)理

脊髓內(nèi)中央管由于多種原因,形成管狀空腔稱為脊髓空洞癥,是累及脊髓或延髓的慢性進(jìn)展性疾病,其病情特征是脊髓中央管擴(kuò)大脊髓內(nèi)積水。臨床表現(xiàn)為受累的脊髓節(jié)段神經(jīng)損害癥狀,手或前臂的肌肉萎縮及伴隨的植物神經(jīng)損害癥狀,最早臨床表現(xiàn)以痛、溫覺減退或消失而深感覺保存的分離性感覺障礙為特點(diǎn),兼有脊髓長束損害的運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)營養(yǎng)障礙[1]。繼發(fā)于Chiari畸形脊髓空洞通過后顱凹減壓及枕大池重建可以有效緩解其癥狀,對(duì)于單純脊髓空洞患者,空洞-胸腔分流是緩解其癥狀的有效手段。2008年7月～2009年8月,我科對(duì)4例脊髓空洞癥患者實(shí)施空洞-胸腔分流術(shù),患者經(jīng)過治療與護(hù)理后,均康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例,均為男性,年齡15～40歲,平均27歲。臨床診斷均為脊髓空洞癥。典型病例:患者,男,18歲,雙上肢麻木,同時(shí)雙手十指末端力量差,左上肢尺側(cè)有冰涼感覺并麻木感,左肘上方腫痛肘關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,左前臂淺感覺減退,癥狀進(jìn)行性加重,臨床診斷頸脊髓空洞C2～T4:術(shù)后第2天左前臂淺感覺平面漸下移,雙上肢麻木感減輕,一個(gè)月回訪患者左前臂淺感覺障礙消失,雙上肢麻木減輕,十指末端力量較前改善。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后,患者上頭架,俯臥手術(shù)臺(tái),后正中直切口,分離開椎旁肌肉,顯露對(duì)應(yīng)椎板及棘突,咬除棘突及部分椎板,于椎間切開硬膜,縱行分開脊髓,將進(jìn)口 T型空洞分流管脊髓端修剪后置于對(duì)應(yīng)中央管內(nèi),并妥善固定于椎旁,尾端經(jīng)皮下隧道置于對(duì)應(yīng)側(cè)胸腔,妥善固定于肋間肌肉,分層關(guān)閉手術(shù)切口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前心理狀態(tài):患者入院后生活環(huán)境及方式的改變、工作、學(xué)習(xí)和家庭生活的中斷、對(duì)自身疾病的關(guān)切和猜疑,擔(dān)心手術(shù)效果。術(shù)前護(hù)士應(yīng)對(duì)其心理干預(yù),建立良好的護(hù)患關(guān)系,積極熱情地介紹病房,使患者感到親切、溫暖。保持病房環(huán)境整潔,尊重患者,與患者家屬配合盡可能滿足患者的各種需求。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化,尋找原因,積極處理,并創(chuàng)造各種娛樂條件,如看書、讀報(bào)、看電視等。

2.2 術(shù)前宣教 術(shù)前可根據(jù)患者的年齡、性別、性格、職業(yè)、經(jīng)歷、文化修養(yǎng)及所患疾病的種類等不同情況,有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前教育。

2.2.1 臥位 訓(xùn)練患者俯臥臥姿,臥位時(shí)各種自理措施實(shí)現(xiàn),解除臥位肌肉疲勞的各種方法,幫助患者練習(xí)床上大、小便,以免術(shù)后因臥床出現(xiàn)尿潴留或排便困難。

2.2.2 自我呼吸道管理 注意保暖,防止呼吸道感染;向患者講明術(shù)前戒煙的必要性,教會(huì)患者有效咳嗽及排痰。增強(qiáng)患者積極參與意識(shí),提高患者的自我管理能力。

2.2.3 疼痛評(píng)估 告知術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀、疼痛的原因,讓患者掌握疼痛10種評(píng)分方法,積極參與術(shù)后疼痛管理:用藥鎮(zhèn)痛、護(hù)理干預(yù)措施。

2.2.4 術(shù)后低熱 告知患者術(shù)后前3 d會(huì)出現(xiàn)低熱,是由于術(shù)后破碎組織及血液重吸收所致,消除恐慌心理。

2.2.5 手術(shù)介紹 簡要介紹手術(shù)過程,介紹麻醉方式,配合手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視,介紹手術(shù)室環(huán)境,手術(shù)護(hù)士,麻醉醫(yī)生,減輕患者的恐懼和不安。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位的護(hù)理 術(shù)后患者絕對(duì)臥床10 d取俯臥位,胸部墊軟枕,枕頭高度以一拳為宜。頭部墊支持物,以維持俯臥姿勢(shì)。護(hù)士在巡視中認(rèn)真檢查患者的體位是否正確,對(duì)頻繁調(diào)換體位的患者要有足夠的耐心,協(xié)助患者取正確與舒適的體位,并給予上肢及頸部肌肉群的定時(shí)按摩,緩解局部肌肉疲勞,順利度過臥床期間最不適的階段。

3.2 切口的觀察與護(hù)理 觀察切口敷料滲血情況,如切口有滲血,周邊皮下組織有瘀斑,要警惕血腫的發(fā)生。立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后還應(yīng)注意觀察有無腦脊液漏,由于術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,打開硬膜進(jìn)行縫合不嚴(yán)密或術(shù)中操作不當(dāng)造成硬膜損傷,可引起腦脊液向外滲漏,如切口敷料有無色或淡紅色滲出液,或皮下有囊性凸起腫物提示有腦脊液外漏。應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床,傷口局部加壓包扎。經(jīng)醫(yī)生允許方可下地活動(dòng)。

3.3 氣胸和胸腔積液的觀察 小量局限性氣胸可全無癥狀,只有X線檢查可以發(fā)現(xiàn)。如果氣胸范圍較大,可致胸痛、持續(xù)性咳嗽、發(fā)憋和青紫,出現(xiàn)呼吸減弱,胸部叩診鼓音及病側(cè)呼吸音減弱或消失等。胸腔內(nèi)大量積氣,特別為張力性氣胸時(shí),可見肋間飽滿,膈肌下移,氣管與心臟均被推移至健側(cè),同時(shí)氣促加重,嚴(yán)重缺氧,脈甚微、血壓降低,發(fā)生低心博出量休克,都是張力性氣胸所致的危象[2]。同時(shí)應(yīng)注意胸腔積液的觀察。術(shù)后應(yīng)傾聽患者自我感受,嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)及呼吸音體征,檢測血氧飽和度變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸和胸腔積液,及時(shí)處理。保證患者安全。

3.4 神經(jīng)功能觀察 麻醉清醒后嚴(yán)密觀察四肢感覺平面下移進(jìn)展及運(yùn)動(dòng)功能改善情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)截癱癥狀,如發(fā)現(xiàn)有感覺缺失,肌力下降等神經(jīng)功能障礙應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)生處理。部分患者減壓術(shù)后即可表現(xiàn)神經(jīng)功能明顯恢復(fù),但停用糖皮質(zhì)激素和脫水劑3～5 d后神經(jīng)功能出現(xiàn)反復(fù),再次出現(xiàn)肌無力及感覺麻木癥狀,可能系脊髓缺血再灌注損傷所致,隨時(shí)間延長癥狀可逐漸緩解。應(yīng)向患者做好解釋工作,減輕患者緊張的心情,并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情,調(diào)整藥物治療方案。

3.5 早期功能鍛煉 麻醉清醒后即可進(jìn)行肢體的運(yùn)動(dòng),上肢和下肢的輕度伸展,以不勞累為度。鼓勵(lì)咳嗽、咯痰,預(yù)防肺部并發(fā)癥。術(shù)后第2天,下肢做股四頭肌等長收縮,踝關(guān)節(jié)的背伸和跖曲,上肢各關(guān)節(jié)的屈曲和過伸,5～10次/h。術(shù)后10 d護(hù)士協(xié)助患者變換臥位,仰臥抬高床頭45°角,10 min患者無不適再把患者扶起至床邊,雙腳踩地坐正3～5 min,患者不感到頭暈、惡心為度 ,注意觀察患者的面色,并詢問有無不適,運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)。如患者的面色蒼白,脈搏90次/min,及時(shí)扶患者臥床休息,防止暈倒。早期的功能鍛煉,能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥,使患者盡快恢復(fù)正常的生活狀態(tài)

3.6 疼痛的觀察與護(hù)理 患者在麻醉過后會(huì)感到傷口疼痛,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與疼痛規(guī)范化管理,利用疼痛標(biāo)尺評(píng)估患者疼痛的程度,同時(shí)排除臥姿不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻奶弁?根據(jù)疼痛程度給予相應(yīng)護(hù)理措施如轉(zhuǎn)移注意力,心理干預(yù),放松療法等,當(dāng)患者疼痛影響睡眠時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。及時(shí)評(píng)估用藥效果。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:148.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:337.

(收搞日期:2009-08-11)

Pleural shunt Nursing

陳秋蘭(1974-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理工作

R472,R657.1+1

B

1002-6975(2010)02-0138-02