腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合

張池明

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

直腸癌是常見的消化系統腫瘤，近年來，隨著生活水平的提高和飲食習慣的改變，直腸癌的發病率逐年增高，且越來越年輕化，其中位于腹膜返折部以下的直腸癌占74.5%～87.0%［1］。直腸癌一旦確診，在條件允許情況下，提倡早期手術治療。腹腔鏡下直腸癌根治術與傳統開腹直腸癌根治術相比，具有創傷小、疼痛輕、瘢痕小、對腹腔臟器干擾小、術中出血少、術后恢復快的優點 。2005年8月至2009年6月，本院肛腸外科為23例直腸癌患者應用腹腔鏡技術行直腸癌根治術，現將手術配合介紹如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例；年齡32～78歲，平均年齡55歲；術前行纖維腸鏡和病理檢查，均診斷為直腸癌，23例均順利完成手術。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 手術室護士于術前1 d到病房探視患者，了解病史及患者的心理狀態，詳細介紹手術方法和效果，說明腔鏡手術的先進性和微創性，通過交流，使患者提高戰勝疾病的信心，消除恐懼和緊張心理，更好配合手術。

2.1.2 用物準備

2.1.2.1 常規用物 直腸癌手術的常規布類、敷料、器械、一次性物品，包括強生CDH 29或33，若行Miles術則準備會陰包、后顱窩牽開器、3－0 vicryl若干、2－0 vicryl若干、人工肛門袋等。

2.1.2.2 特殊儀器及器械 高清機組，電刀，超聲刀，腹腔鏡器械，無損傷腸鉗，腹腔鏡下持針器，一次性trocar（12 mm 2個，5 mm 3個），可吸收鈦夾及施夾器或Hem－o－lok及施夾器，200 ml負壓吸引球。

2.1.3 體位物品 截石體位架，可調節式床固定器，加長約束帶，小棉墊。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 術前信息核對及物品準備 在術前準備室認真核對患者各項信息，包括患者姓名、年齡、住院號、手術方式、手術部位、知情同意書、是否禁食、化驗結果等；準備電刀、吸引器、氣腹機、攝像系統、超聲刀等儀器，均處于功能狀態；將手術間溫度調節到24°C，術中用的液體及沖洗用的滅菌注射用水放置于42°C溫箱中，以防止患者低體溫的發生［2］。

2.2.1.2 執行time out程序 為了使手術小組成員明確患者的各項信息是否正確，防止錯誤患者、錯誤手術部位的發生，在麻醉誘導前，巡回護士、麻醉醫生、手術醫生三方均停下手中工作，站在患者床旁，進行time out核對程序，由巡回護士報出該患者姓名、住院號、床號、手術及麻醉知情同意書簽字、輸血同意書簽字、手術部位等項目，三方確認信息均正確并簽名后方可進行麻醉。

2.2.1.3 體位安置 患者全麻后，與醫生一起安置截石位，用加長約束帶固定患者雙肩，肩部墊棉墊，以防受力太久使皮膚損傷；為防止小腿神經和血管受壓，在足跟及腓腸肌處放置啫喱墊。

2.2.1.4 皮膚消毒 先用肥皂水小棉簽將患者臍部清潔干凈，再在整個消毒范圍用肥皂水清洗，滅菌方巾擦凈肥皂泡沫后再用5%PVP－I以切口（上至兩乳頭連線，左右兩側至腋中線，下至膝部及整個會陰部）為中心消毒2遍。

2.2.1.5 建立氣腹配合 打開流量開關，由低到高調節二氧化碳流量，由1～2 L／min開始，使氣腹壓力達15 mm Hg，心肺功能不全患者氣腹壓力＜12 mm Hg，因為CO2氣腹壓力過高導致氣道壓力增加，引起皮下氣腫和高碳酸血癥。待操作腔建立后關掉手術間大燈，調節手術床，使患者置于頭低足高（15～30°）位。

2.2.1.6 病情觀察 觀察患者生命體征、氣道壓力及靜脈輸液是否通暢；當手術時間超過2 h時，嚴密觀察患者小腿及足跟部有無受壓、紅腫，必要時加棉墊保護；注意老年患者肢體溫度，必要時給予充氣式加熱泵。

2.2.1.7 關腹配合 關腹前與器械護士清點所有物品，包括數量及完整性，整理腹腔鏡器械及各種導線，攝像頭要輕拿輕放，光導纖維要大弧度盤整，不能打折。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 手術前準備 將用物準備齊全，認真確認滅菌有效期后逐一放上手術臺，并提前洗手，整理手術臺，與巡回護士一起清點所有物品，包括零星物件。在巡回護士協助下將光導纖維及攝像頭套入護套內，連接各種導線。待醫生洗手完畢，協助醫生穿手術衣及戴手套，并協助鋪巾。

2.2.2.2 協助醫生完成手術 配合醫生建立氣腹后，連接CO2氣體，遞12 mm trocar在臍下0.5 cm處放置鏡頭，遞5 mm trocar在臍部右側4 cm處置操作孔，遞12 mm trocar在右側麥氏點處置主操作孔，建立操作孔后，分別遞超聲刀和分離鉗給主刀。遞2個5 mm trocar在臍部左側置操作孔，建立操作孔后，遞2把無損傷腸鉗給第一助手［3］。遞超聲刀分離腸系膜，暴露腸系膜下動脈及靜脈，遞可吸收鈦夾或Hem－o－lok夾閉，游離病變腸段，提醒醫生防止損傷同側輸尿管。使用超聲刀過程中容易出現血痂，及時用等滲鹽水紗布將超聲刀頭上的血痂清除。Dixon術是將患者腹直肌外緣的穿刺孔延長至8 cm，遞濕紗條保護切口，將游離好的腸管拖出，遞2把腸鉗、腸Allis、PVP－I消毒棉球、10號刀片切除病變腸段，移去標本，并遞上與腸道內徑相匹配的吻合器蘑菇頭（一般為強生CDH 29或33），遞2－0 peolen予醫生做好荷包后還納入腹腔，重新建立氣腹；待醫生擴肛至2～3指，遞等滲鹽水400 ml＋5%PVP－I 100 ml沖洗液沖洗直腸及肛管，遞已抹上石蠟油的圓形吻合器經肛行端端吻合，用42°C滅菌注射用水沖洗腹腔，止血，遞200 ml負壓吸引球作引流；清點物品、器械，配合醫生縫合切口及穿刺孔。Miles手術則從會陰部將病變腸段及肛門一并切除后，遞3－0 vicryl行左下腹乙狀結腸造瘺，遞2－0 vicryl縫合會陰部切口并放置引流。

2.3 術畢配合 將患者送往術后恢復室，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、尿量的變化，持續吸氧、心電監護，保持呼吸道通暢，記錄引流管的引流量及顏色，一旦病情發生變化，立刻通知麻醉醫生。整理手術用物，將各種儀器設備歸位，將光源和氣腹機組調節到最低檔后再關閉電源。

3 小 結

腹腔鏡下直腸癌根治術治療效果較好，所用器械較貴重。巡回護士備齊用物，掌握各種儀器設備的性能、操作程序，熟悉手術步驟，術中加強巡視，確保手術順利進行［4］。器械護士必須熟練掌握腹腔鏡手術器械的正確使用方法，根據手術步驟及時準確地傳遞器械，以縮短手術時間。

［1］王并輝.低位直腸癌術前新輔助放化療后腹腔鏡下應用雙吻合器技術治療體會［J］.外科理論與實踐，2006，5：41.

［2］譚家駒.實用微創外科手冊［M］.北京：第一軍醫大學出版社，2004：128—130.

［3］張志勇，陳細女.腹腔鏡直腸癌根治切除術的臨床應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，2（1）：24—25.

［4］陳云霞，陳元芝，揚春.腹腔鏡下直腸癌根治術的護理與配合［J］.實用醫技雜志，2008，15（4）：469—470.