循證護理在雙側原發性乳腺癌患者術后功能鍛煉中的應用

沈 聰，王美娟，宋建文

（湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000）

循證護理（evuduce－based nursing，EBN）又稱實證護理，是指慎重、準確、明智地應用當前所獲得最好的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合制定出完整的護理方案，為患者提供最優質的護理。目前，循證護理正成為現代護理發展的方向，并逐步應用于臨床實踐［1］。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在我國占各種惡性腫瘤的7%～10%［2］，近年來其發病率呈上升趨勢，其中雙側原發性乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC）的發病率在國內報道多數在2.1%以下，最高4.97%［3］。2004年1月至2007年10月，本院乳腺外科對16例雙側原發性乳腺癌術后功能鍛煉開展循證護理，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

本組16例，女，年齡31～78歲，中位年齡46歲；絕經前7例，絕經后9例；文化程度：大學2例，高中5例，初中3例，小學5例，文盲1例；生活質量中等，家庭環境均較好；心理上均較成熟，無人格障礙。雙側乳腺癌同時發現4例；不同時發現12例，發現間隔時間12～120月，平均間隔時間36月。所有患者均行改良乳腺癌根治術，其中4例雙側同時發現乳腺癌均同一時間行乳腺癌根治術，術后病理切片均證實為乳腺癌。

2 循證護理

2.1 循證問題 雙側原發性乳腺癌患者術后肢體功能鍛煉何時進行、如何實施。

2.2 尋找證據 根據問題全面收集資料，主要從數據Evidenc－based Medicine Reviews及近15年各類期刊發表的文章中尋找有關乳腺癌患者肢體功能鍛煉的最佳時間和方法。

2.2.1 患肢開始功能鍛煉時間的循證 患肢功能鍛煉的時機尚存在爭議。一般認為，患側上肢活動越早，則功能恢復越好，但較早的功能鍛煉易引起皮瓣壞死、皮下積液等并發癥。由于手術創傷損傷了正常的血管、神經和肌肉 ，術后使患肢血液循環、淋巴液回流受阻，術后早期活功能鍛煉，可以減輕患肢淋巴水腫，促進血液循環 ，但術后患肢側支循環未建立之前，早期過度活動可使局部血液循環增加而加重血液及淋巴液回流的負擔，導致水腫發生，激發其他相應的并發癥［4］。肩關節功能的最大改善是在術后2周至2月，乳腺癌術后肩關節功能受限不是肩關節自身的損傷，而是繼發的關節周圍神經組織損傷，手術后第7天行功能鍛煉對肩關節活動影響不大，又利于創面愈合。

2.2.2 患肢功能鍛煉方法的循證 利用三角肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌的作用，代替已切除的胸大肌、胸小肌、腋下組織的作用，通過指導患者活動肢體，如伸指、握拳、屈腕、屈肘、伸臂、爬墻、轉繩、舉杠、滑繩等運動，牽拉皮膚，可避免瘢痕攣縮引起的不良后果，使患側上肢恢復到功能位［5］。

2.3 患肢功能鍛煉干預

2.3.1 患肢功能鍛煉時間及內容

2.3.1.1 術后24h內 由于處于麻醉消散期和個體差異，創口疼痛反應差，又由于胸部繃帶加壓包扎有反約束行為，往往上肢易亂動，責任護士要做好患肢制動護理，取屈臂內收姿勢制動，患肢下墊一軟枕，高約10～15cm。

2.3.1.2 術后24～48h 患者極度疲倦、乏力，如個體不能完成責任護士宣教的指、腕關節主動鍛煉，改由責任護士進行被動運動，上下午各1次，每次5～10min。

2.3.1.3 術后49～72h 進行上肢肌肉的等長收縮，可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，每天5～6次，每次10遍。本組4例雙側同時發現乳腺癌患者術后一側鍛煉好后休息10min再進行另一側鍛煉。

2.3.1.4 術后73h～6d 患者坐起，進行肩關節小范圍前屈、后伸運動（前屈＜30°，后伸＜15°），鼓勵患者用患側手洗臉、刷牙、進食等，并行患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。此階段練的次數與時間不限，以肢體不疲勞為度。

2.3.1.5 術后1周 開始肩關節運動，以肩部為中心，前后擺臂。鍛煉前嚴格評估患者，測量肩關節活動時皮膚牽拉程度，注意切口是否存在積液及積液的部位；每次鍛煉結束后評估患者的主觀感受，觀察胸部切口皮瓣情況，并做詳細記錄。

2.3.1.6 術后10～15d 可作患側上肢爬墻、轉繩運動鍛煉，此期的運動幅度最大，幾乎接近正常手的所有功能，此時若機械地執行鍛煉計劃，容易發生切口撕裂，應對個體詳細評估，收集資料，制定詳細計劃；告知患者鍛煉要循序漸進，每次爬墻在原有基礎上不超過1cm為宜；在鍛煉前用胸帶捆扎胸部，并注意胸部的感覺，如有針刺感立即停止鍛煉。

2.3.2 功能鍛煉指導 采取書面教育、示范、練習等方法對患者進行指導，解除患者的緊張情緒，提高恢復肢體功能的信心；告知、討論鍛煉計劃時讓家屬參與，使之成為患者功能鍛煉的支持者和監督者；強調鍛煉中注意事項，如術后5d內上肢不上舉、10d內不外展、負重不宜過大過久、要長期堅持康復訓練。告知患者出院后繼續功能鍛煉，并逐步增加運動的強度，以不出現胸部疼痛和肌肉疲勞為度，出院后第1月，每周2次電話回訪，并針對出現的問題詳細指導，此后為每月1次電話回訪，直到出院后半年，期間囑患者定期（每月1次）乳腺專科門診隨訪，必要時可以到病房由專科護士當面進行指導。

2.4 評價 評價患者鍛練效果，患者及家屬能否配合，再進行循證實踐。術后1周，對指、腕、肘關節行功能評價，其中指關節采用Michigan功能評分，腕關節采用Robbins腕關節功能評分，肘關節采用改良An－Mayo肘關節功能評分［6］；術后6月，肩關節活動度參照關節活動范圍（ROM）進行評價［7］，對穿衣、進食、梳頭、洗臉、刷牙進行日常生活活動能力（ADL）評價［8］。

3 結 果

術后1周，患者指、腕、肘關節功能恢復達100%。肩關節功能：術后6月，27條患肢（84.3%）功能完全改善（與術前相比，各功能位活動度減少＜5°），4條患肢（12.5%）功能有效改善（與術前相比，各功能位活動度減少5～10°），1條患肢（3.2%）功能改善差（與術前相比，各功能位活動度減少＞10°），總有效率96.8%。ADL評價：患者生活完全自理14例（評分＞80分），占87.5%，生活基本自理2例（評分為60～80分），占12.5%，無生活自理困難（評分＜60分）患者。

4 小 結

循證護理強調將最佳的研究成果或證據用于指導臨床實踐［9］，提高護理實踐的科學性，發揮護理人員的主觀能動性，促進護理理論的發展，提高整體護理水平。本文16例雙側原發性乳腺癌患者，通過循證 ，科學地制訂及實施術后患肢功能鍛煉計劃，有效地減少患側上肢水腫、功能障礙等并發癥的發生，提高了患者的生活質量。

［1］王斌全，李潔.循證護理的發展［J］.護理研究，2007，5（21）：1221.

［2］曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.第4版.北京：人民衛生出版社，2007：184－191.

［3］周泓，李家鸞，汪培山.222例雙側原發性乳癌的預后因素［J］.腫瘤防治研究，2007，34（3）：214－217.

［4］崔文嫻.乳腺癌根治術后患側上肢的早期康復護理［J］.醫學理論與實踐，2003，16（1）：94－95.

［5］楊玉娟.循證護理在臨床工作中的應用現狀［J］.護理研究，2003，17（7）：759－760.

［6］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：51－52.

［7］陸廷仁.骨科康復學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：747－748.

［8］鄭彩娥，潘克勤，丁燕萍，等.康復護理ADL評定量表的信度和效度研究［J］.中華物理醫學與康復雜志，2004，26（3）：165－167.

［9］藍秋麗.乳腺癌患者術后患側上肢早期功能鍛煉及康復的護理體會［J］.現代醫藥衛生，2007，23（13）：2011.