妊娠合并重型再生障礙性貧血的護理

陳峰芳，鄭旭萍，鄭開顏

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310006）

重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）的發病率為0.14／10萬［1］，發病急、進展快，顱內出血常為患者死亡的主要原因。妊娠合并SAA臨床上少見，出血和嚴重感染是引起孕產婦死亡的最主要原因，此外，妊娠合并SAA易引發妊娠高血壓疾病、心力衰竭等并發癥［2］，使病情更加復雜。2003年1月至2009年4月，本院產科收治妊娠合并SAA患者4例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

本組4例，年齡25～32歲；孕35～37周；初產婦3例，經產婦1例；2例在妊娠前確診為再生障礙性貧血，病程15～17年，2例妊娠后血常規檢查示三系減少并排除其他因素而確診；4例住院期間血常規檢查白細胞（3.2～7.8）×109／L、血紅蛋白48～81g／L、血小板（3.0～8.6）×109／L，均出現不同程度的皮膚淤血淤斑，其中1例胃管引出鮮紅色血液，1例發生鼻腔、牙齦出血，2例合并子癇前期重度和心力衰竭。4例均在全麻下行子宮下段剖宮產術，術前術中共輸注血小板20～40U、紅細胞2～4U，術中出血400～1000ml；術后均予抗炎治療，繼續間斷性輸注血小板、紅細胞，其中1例輸注輻照血小板36U、輻照紅細胞8U且配合輸注靜脈注射用免疫球蛋白20g；根據病情用硫酸鎂、硝酸甘油解痙降壓，以白蛋白、血漿支持治療及糾正心力衰竭，恢復良好。新生兒體重2000～2600g，1例足月兒，3例早產兒；1例蒼白窒息，2例青紫窒息，1例Apgar評分9～10分，經治療后均康復出院。

2 護 理

2.1 心理干預 妊娠合并SAA易引發各種并發癥，患者既擔心疾病又擔心胎兒安全，處于緊張狀態，不利于病情的穩定。因此，護士主動與患者及家屬溝通，給予關心及支持，講解疾病的相關知識，告知本次妊娠過程可能發生的情況，減少患者及家屬的焦慮，增強應對病情突變的能力，同時讓患者及家屬了解自我護理的基本知識，對病情加重需提前結束妊娠者做好解釋，告知必要性，保持情緒穩定。

2.2 并發癥的觀察及護理

2.2.1 出血 出血是SAA早期主要表現之一，輕者僅表現為皮膚、黏膜出血，如皮膚淤血、淤斑及鼻腔、牙齦出血等，當血小板＜5×109／L，大出血的危險性達到高峰［3］，如內臟出血，甚者顱內出血。觀察患者意識，注意有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內出血的先兆征象；觀察患者有無腹痛及腹膜刺激癥狀；消化道出血是SAA較常見的內臟出血，觀察患者有無嘔血、黑便，置胃管患者觀察引流液的色、量；注意尿色、尿量的變化及出入量是否平衡；監測Bp、P、R、SpO2；遵醫囑予藥物及輸血治療，并觀察療效；產后嚴密觀察患者子宮收縮情況、陰道流血量及性狀，觀察切口有無滲血。本組均有不同程度出血表現，其中1例鼻腔、口腔牙齦出血，經常規按壓止血無效，請耳鼻喉科會診后予高膨脹海綿填塞，填塞止血后72h在密切監測下協助醫生取出海綿，評估止血效果，患者此后無出血發生。

2.2.2 感染 預防及控制感染對患者康復至關重要。對患者進行保護性隔離，限制探視人數，每日用紫外線燈消毒空氣；注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸及血常規變化；重視生活護理，保持全身皮膚、口鼻腔清潔，防止鼻黏膜干燥，保持會陰清潔，每日用消毒液沖洗會陰2次，勤換會陰墊；注意觀察產婦有無子宮壓痛，觀察惡露的顏色、氣味；注意保暖，防止上呼吸道感染；嚴格無菌操作，防止交叉感染；按醫囑使用抗生素，做到現配現用。本組1例術后1d體溫37.9°C，未經特殊處理，2d后體溫恢復正常。

2.2.3 心力衰竭 有文獻報道子癇前期合并低蛋白血癥患者心力衰竭的發生率為33.33%［4］。因此，嚴格控制輸液量和速度，保持出入量平衡；監測心律、心率、血壓，必要時描記心電圖；觀察患者有無胸悶、氣急、咳嗽、咳痰、端坐呼吸，聽診肺部有無濕啰音，及早發現心力衰竭先兆。當患者發生心力衰竭時，取端坐位、雙腿下垂，減少靜脈回流；加壓面罩吸氧，并予50%乙醇濕化，以提高血氧飽和度和氧分壓，糾正組織低氧；遵醫囑予抗心衰藥物治療，觀察藥物療效；嚴密監測生命體征，注意尿量及血電解質的變化，正確記錄24h進出量。本組2例合并子癇前期重度和心力衰竭，均有低蛋白血癥，白蛋白最低23.6～26.0g／L，總蛋白最低44.2～46.7g／L，予輸注人血白蛋白及血漿治療后，檢測白蛋白為28.8～29.7g／L、總蛋白為52.2～53.3g／L。

2.2.4 子癇抽搐 本組2例合并子癇前期重度，生命體征不平穩，有發生子癇抽搐的危險。因此，入院后專人護理，安置患者于安靜、光線較暗的單間病房，治療操作集中進行，盡量避免因外部刺激而誘發抽搐；備齊急救物品、藥品及設備，如開口器、舌鉗、壓舌板、硫酸鎂針、葡萄糖酸鈣針等；使用床欄，防止患者墜床；嚴密觀察患者生命體征及病情變化，對血壓變化較大的患者，嚴密觀察心、腦、血管等嚴重并發癥的前驅癥狀［5］；按醫囑使用解痙降壓藥物，根據血壓變化隨時調節藥物濃度及輸入速度。本組2例患者經治療及護理未發生子癇抽搐。

2.3 輸注血制品及免疫球蛋白的護理 有研究表明［6］，妊娠合并SAA治療中，輸血支持療法能改善患者妊娠結局。也有學者報道［3］，輻照紅細胞、輻照血小板是對普通紅細胞及血小板進行輻照處理而成，具有抑制和破壞免疫活性淋巴細胞的活性和增殖能力，能預防輸血相關移植物抗宿主病（transfusion－associated graft－versushost disease，TA－GVHD）的發生。因此，妊娠合并SAA患者皆按醫囑使用血制品，血制品取來后盡快輸注，尤為輻照后血制品，其保存期較短；輸注血小板過程中，每隔10min要輕柔搖晃血袋，防止血小板聚集，在患者耐受情況下，以最快速度輸注，確保達到止血高峰［7］；嚴格執行輸血查對制度，加強巡視，預防和及時發現輸血反應，患者有發熱、寒顫、皮疹、喉頭水腫等反應時，立即停止輸注血制品。靜脈注射用免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用，能使SAA患者血小板迅速增加，減少血小板的輸注次數［8］，輸注速度開始緩慢，20gtt／min，維持15min后患者若無不良反應，逐漸加快滴注速度，最快不超過60gtt／min；注意觀察患者有無頭痛、心悸、惡心等副反應。本組3例輸注普通血小板及紅細胞，1例術后輸注輻照紅細胞、輻照血小板且配合輸注免疫球蛋白治療，未發生不良反應。

3 小 結

妊娠合并SAA病情復雜且不穩定，嚴重威脅母嬰生命安全。對患者要做好心理護理，保持情緒穩定，加強出血、感染、心力衰竭、子癇抽搐等并發癥的觀察及護理，按醫囑正確實施血制品及免疫球蛋白治療，促進患者康復。

［1］尤黎明.內科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：334.

［2］汪希鵬.妊娠合并再生障礙性貧血［J］.實用婦產科雜志，2003，19（3）：133－135.

［3］江朝富，崔徐江，汪傳喜.現代成分輸血與臨床［M］.天津：天津科學技術出版社，2003：159，92－93.

［4］徐凌燕，胡文勝，葉彩眉，等.子癇前期合并胸腔積液患者的護理［J］.護理與康復，2008，7（8）：591－592.

［5］余曉燕，胡引，孫惠連，等.子癇前期患者入院24小時內血壓與自覺癥狀的觀察及分析［J］.護理與康復，2008，7（12）：889.

［6］Kwon JY，Lee Y，Shin JC，et al.Supportive management of pregnancy－associated aplastic anemia［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，95（2）：115－120.

［7］劉晶.淺談血小板輸血的注意事項及護理［J］.中國中醫藥雜志，2004，2（12）：574.

［8］李國壇.應用大劑量靜脈注射用免疫球蛋白治療妊娠合并血小板減少癥［J］.中國輸血雜志，2007，20（3）：217－218.