肺動(dòng)脈高壓患者急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的護(hù)理配合

金燕平 許一平 王毓薇

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江寧波 315020)

肺動(dòng)脈高壓患者急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的護(hù)理配合

金燕平 許一平 王毓薇

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江寧波 315020)

目的探討肺動(dòng)脈高壓行右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的規(guī)范方法和護(hù)理配合要點(diǎn)。方法對(duì)12例肺動(dòng)脈高壓患者采用漂浮導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑行右心導(dǎo)管檢查,腺苷靜脈微泵持續(xù)注射的方法行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。護(hù)理配合要點(diǎn)在于制定簡(jiǎn)單易記便于操作的腺苷逐步遞增劑量泵入方案,注意導(dǎo)管和連接管的通暢,連續(xù)觀察壓力曲線變化,準(zhǔn)確準(zhǔn)時(shí)記錄肺動(dòng)脈壓、心輸出量、心率、血壓、指尖氧飽和度,密切觀察患者的不適癥狀。結(jié)果通過上述方法12例患者均成功完成右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),無一例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論肺動(dòng)脈高壓患者通過密切護(hù)理配合急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)安全可行。

肺動(dòng)脈高壓 右心導(dǎo)管檢查 藥物試驗(yàn) 護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓(PAH)是一組慢性進(jìn)行性疾病,最終導(dǎo)致右心衰竭而死亡。其病因復(fù)雜、診斷棘手、缺乏特效治療,致使該領(lǐng)域長(zhǎng)期發(fā)展緩慢。近年來,出現(xiàn)了能有效降低肺循環(huán)阻力的肺血管擴(kuò)張劑(前列環(huán)素類藥物和內(nèi)皮素受體拮抗劑)[1],使得肺動(dòng)脈高壓的診治發(fā)展迅速。新近的研究結(jié)果和各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動(dòng)脈高壓和查找肺動(dòng)脈高壓病因的最重要手段,而急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)檢查是判斷因肺血管痙攣導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓是否對(duì)鈣離子拮抗劑敏感唯一方法[2-3]。我院較早地在國(guó)內(nèi)開展對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行規(guī)范的右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有12例患者均擬診肺動(dòng)脈高壓,為進(jìn)一步明確病因及確定治療方案而接受右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。其中男性7例,女性5例;年齡(44±21)歲,WHO心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí),癥狀:水腫5例、勞累性呼吸困難4例、紫紺4例、納差乏力4例。

1.2 儀器及材料 島津公司DIGITEX 2000數(shù)字剪影血管造影機(jī),惠普M11654A監(jiān)護(hù)儀,深圳產(chǎn)舒靈通KZ-1D166靜脈輸液泵,能測(cè)定心輸出量的菲利普MP40麻醉儀。EDWARD公司 7.5F 6腔漂浮導(dǎo)管及8.5F靜脈鞘。腺苷(沈陽光大制藥廠)。

1.3 方法

1.3.1 右心導(dǎo)管和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)檢查[4]

所有操作均在心導(dǎo)管室完成。所有患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈路徑,經(jīng)血管鞘插入EDWARD 7.5F 6腔漂浮導(dǎo)管分別測(cè)定右心腔和肺動(dòng)脈各部位的壓力參數(shù)和抽血檢驗(yàn)血?dú)鈪?shù),冰鹽水注射熱稀釋法測(cè)定心輸出量,計(jì)算肺循環(huán)阻力。導(dǎo)管徑路:右頸內(nèi)靜脈→上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→小肺動(dòng)脈(測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓)。

1.3.2 急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 采用腺苷靜脈微泵持續(xù)注射,起始劑量為 50 μ g/(kg?min),每 2分鐘遞增25 μ g/(kg?min),直至達(dá)到最大劑量(200～300 μ g/(kg?min)或最大耐受量。每個(gè)劑量末測(cè)定肺動(dòng)脈壓,如出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓下降則進(jìn)一步測(cè)定此時(shí)的心輸出量。陽性標(biāo)準(zhǔn):MPAP下降到40 mmHg之內(nèi);MPAP下降幅度超過10 mmHg;心排血量不變或者增加。判斷為陽性必須同時(shí)滿足此三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 結(jié)果 所有12例患者均成功完成右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),最后確定的肺動(dòng)脈高壓病因?qū)W中特發(fā)性 PAH 4例,結(jié)締組織病相關(guān)PAH 3例,先天性心臟病相關(guān)PAH 2例,慢性血栓栓塞性PAH 3例。12例患者肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)均為陰性。無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 檢查前護(hù)理

2.1.1 患者的準(zhǔn)備 除常規(guī)檢查外,需完成血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖檢查,碘皮試,頸部備皮等。

2.1.2 設(shè)備物品準(zhǔn)備 備好漂浮導(dǎo)管、8.5F靜脈鞘、壓力連接管、導(dǎo)絲、換能器、無菌器械及鋪巾、氧氣、吸引器、計(jì)時(shí)器、溫度計(jì)等,并準(zhǔn)備血?dú)夥治鲈嚬?～8個(gè)。調(diào)試心輸出量檢測(cè)麻醉儀和監(jiān)護(hù)儀,連接換能器時(shí)高度置于病人心臟水平并調(diào)零。

2.1.3 藥品準(zhǔn)備 腺苷劑量為90 mg/30 ml/瓶,采用靜脈輸液泵連續(xù)注入腺苷。我們的具體做法是:先根據(jù)病人的體重,初次按 50 μ g/(kg?min)的速度即以100 ml/h的速度靜脈泵泵入,以后每隔2 min遞增 25 μ g/(kg?min)即調(diào)節(jié)輸液泵速度遞增50 ml,這樣配置的腺苷溶液一般都能完成整個(gè)試驗(yàn)。此方法簡(jiǎn)單易記便于操作。我們預(yù)先把配置好的溶液置于輸液泵上,設(shè)置好起始速度備于導(dǎo)管床旁。另準(zhǔn)備肝素、4℃以下冰鹽水及硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素等搶救藥品。

2.2 檢查中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中常規(guī)監(jiān)護(hù) 病人去枕平臥于導(dǎo)管床,戴上手術(shù)帽,特別要罩住女病人的頭發(fā),避免污染頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)頭偏向左側(cè),置管結(jié)束后可放入薄枕頭使病人舒適。監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、指尖血氧飽和度,維持靜脈通暢,協(xié)助醫(yī)生做好消毒、鋪巾。準(zhǔn)確及時(shí)傳遞各種導(dǎo)管、器械,嚴(yán)格無菌操作,同時(shí)密切觀察病人神志、面色,詢問有無不適。

2.2.2 動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測(cè)和記錄 壓力曲線的特征性改變可以反映導(dǎo)管進(jìn)入的部位,及時(shí)準(zhǔn)確地記錄腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈的壓力以及肺動(dòng)脈契崁壓。因測(cè)壓和抽取血?dú)夥治龅难獦映＝惶孢M(jìn)行,每次測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意連接管和導(dǎo)管內(nèi)有無空氣和凝血塊。注意導(dǎo)管和換能器位置的準(zhǔn)確,波形不符或壓力過高過低及時(shí)提醒醫(yī)生,以觀察導(dǎo)管是否到位或?qū)Ч芘龅椒蝿?dòng)脈壁、位于肺小動(dòng)脈分支內(nèi)或充氣過多。

2.2.3 及時(shí)準(zhǔn)確采集血?dú)夥治鰳?biāo)本 在導(dǎo)管所能達(dá)到的腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈分別抽取血?dú)夥治鰳?biāo)本,血液抽取后立即蓋住橡皮塞與空氣隔絕并抗凝,抽血后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管以免血凝堵塞導(dǎo)管。護(hù)士接過試管后分別粘上腔靜脈、右房、右室、肺動(dòng)脈標(biāo)簽并立即送檢。

2.2.4 心輸出量的測(cè)定和記錄 我們用冰鹽水注射熱稀釋法測(cè)定心輸出量。先將漂浮導(dǎo)管熱敏感尾端與麻醉儀心輸出量測(cè)定程序塊連接線相連接,并在麻醉儀中輸入病人血色素、冰鹽水溫度、注入的冰鹽水容量,然后拿出置于0℃冰箱的無菌生理鹽水,倒一些于碗中測(cè)溫,確定4℃以下后倒入手術(shù)臺(tái)上的無菌碗,抽5～10 ml經(jīng)漂浮導(dǎo)管第二腔(第二腔與近端側(cè)孔相連,當(dāng)漂浮導(dǎo)管頭端置于主肺動(dòng)脈內(nèi)時(shí)近端側(cè)孔正好位于右心房)均勻、快速注入右心房,時(shí)間應(yīng)少于4 s,觀察曲線的變化,理想的心輸出量曲線顯示在快速注射后有一個(gè)尖銳的上升支,接著是緩慢下行回到基線的平滑曲線[5],數(shù)秒后儀器根據(jù)前述所輸入的參數(shù)自動(dòng)計(jì)算出心輸出量。每間隔3～5 min重復(fù)測(cè)定心輸出量共三次,取平均值。特別注意每次重復(fù)測(cè)定時(shí)應(yīng)重新倒入冰鹽水,以保持溫度在4℃以下。

2.2.5 急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)護(hù)理 急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的基本過程是連續(xù)逐漸增加劑量泵入腺苷,視病人是否出現(xiàn)平均肺動(dòng)脈壓下降、心輸出量增加等陽性反應(yīng)。操作時(shí)把已經(jīng)準(zhǔn)備好的輸液泵連接到與漂浮導(dǎo)管近端側(cè)孔連接的第二腔,每個(gè)劑量末測(cè)定并記錄肺動(dòng)脈壓、心輸出量、心率、血壓、指尖氧飽和度。為到達(dá)藥物試驗(yàn)的精確度,我們需準(zhǔn)確計(jì)時(shí),準(zhǔn)確調(diào)整輸液泵輸液速度,準(zhǔn)確記錄腺苷劑量和各測(cè)定參數(shù)。靜脈注射腺苷患者可能出現(xiàn)胸悶、心慌、憋氣等不適,這與腺苷導(dǎo)致心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓的副作用有關(guān)。本組 11例患者在達(dá)到300 μ g/(kg?min)的最大劑量時(shí)未出現(xiàn)上述不適,僅有一例患者在達(dá)到150 μ g/(kg?min)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸,停止泵入腺苷3 min后即消失,未作特殊處理。故在靜脈泵入腺苷時(shí)應(yīng)注意觀察和詢問病人有無不適,必要時(shí)立即停藥,給予氧氣吸入。

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[2]Galie N,Torbicki A,Barst A,et al.Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension.T he Task Force on Diagnosis and T reatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2004,25(24):2243-2278.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血官病學(xué)分會(huì).肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2007,35(11):979-987.

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[5]邱小文.肺心病病人右心導(dǎo)管檢查的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1995,10(9):26-27.

Pulmonary arterial hypertension Right-sided heart catheterization Medicine test Nursing

金燕平(1968-),女,浙江寧波,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)04-0331-02

2009-08-26)