下尿路梗阻性腎積水尿動力學檢查的護理干預

劉會范 張瑞莉 文建國

(鄭州大學第一附屬醫院尿動力學中心,河南鄭州 450052)

下尿路梗阻性腎積水尿動力學檢查的護理干預

劉會范 張瑞莉 文建國

(鄭州大學第一附屬醫院尿動力學中心,河南鄭州 450052)

目的探討護理干預措施在下尿路梗阻性腎積水患者尿動力學檢查中的應用價值。方法選取下尿路梗阻患者468例,所有患者均經超聲或靜脈腎盂造影證實存在腎積水。在尿動力學檢查的不同階段,對影響檢查結果的各種因素采取有效的護理干預措施,實時測定檢查過程中的質量控制。結果所有患者均順利完成了尿動力學檢查,并獲得準確而滿意的檢查結果。結論采取積極有效的護理干預措施,可保證下尿路梗阻性腎積水患者尿動力學檢查的成功率和結果的準確性以及有效預防檢查術后并發癥的發生。

下尿路梗阻 腎積水 尿動力學 護理

尿動力學檢查可客觀反映膀胱、尿道功能狀況,是評估下尿路梗阻性膀胱功能障礙的類型、嚴重程度和療效重要方法,為下尿路梗阻性疾病臨床診治提供依據[1]。但檢查常受環境、被檢者自身、檢查者等諸多因素的影響,結果不準確,甚至出現假性檢查結果[2]。如何減少干擾因素對檢查的影響,提高檢查結果的準確性成為近年來研究的熱點[3]。我院尿動力中心自2005年2月以來將護理干預措施綜合應用于尿動力學檢查的全過程,取得良好效果,現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院尿動力學中心就診的下尿路梗阻性患者468例,其中男388例,女80例,年齡3～87歲,平均(48.8±24.3)歲;良性前列腺增生術前188例,前列腺氣化電切術后103例,神經源性功能障礙81例,后尿道瓣膜25例,尿道狹窄71例。所有患者均經超聲或靜脈腎盂造影證實存在腎積水(其中雙側 262例,單側206例)。以排尿困難、尿頻、尿急、尿失禁、尿痛、尿等待、間斷發熱及血尿等為主要臨床表現。

1.2 尿動力學檢查

1.2.1 方法 按照國際尿控協會推薦的標準方法進行尿動力學檢查[4]。患者自由尿流率測定后,立即平臥位于檢查床上,按無菌導尿操作技術要求經尿道插入10F或6F的雙腔測壓管至膀胱,將其妥善固定,同時B超測定殘余尿量,后經測壓管抽取并記錄殘余尿;在直腸內放置肛塞電極及直腸氣囊導管,取合適體位,外置傳感器以恥骨聯合上緣為參照平面置零,連接膀胱壓及腹壓導管,通過調節腹壓使逼尿肌壓力盡可能地接近于零(0～6 cmH2O),檢查導管傳導性良好后用室溫生理鹽水,以恒定速度(成人50 ml/min,小兒應限制在10 ml/min以下)持續灌注膀胱,灌注至有強烈尿意時囑患者排尿,排尿后取平臥位測定靜態尿道壓。聯合記錄充盈期灌注量、膀胱內壓力、腹壓、逼尿肌壓力以及肛周肌電圖;排尿期逼尿肌壓力、腹壓、膀胱內壓、尿流率、尿量及肛周肌電圖;最后記錄最大尿道壓,最大尿道閉合壓,功能性尿道長度。

1.2.2 指標定義及標準 膀胱順應性即描述膀胱容量和膀胱壓力之間的關系(△V/△Pdet),被表述為:當壓力升高1 cmH2O時膀胱增加的容量(ml),以20 ml/cmH2O為界,小于20 ml/cmH2O者為順應性差[5];相對膀胱安全容量是指在逼尿肌壓力為40 cmH2O時的膀胱容量;逼尿肌漏尿點壓力是在無逼尿肌自主收縮及腹壓增高的前提下,膀胱充盈過程中出現漏尿時的逼尿肌壓力。逼尿肌不穩定指充盈期膀胱產生不自主收縮,使逼尿肌壓出現高于15 cmH2O的壓力波動[6]。

2 護理干預

2.1 尿動力及檢查前的護理干預

2.1.1 完善檢查設備 配備了先進的可根據需要自動調節受檢者體位的液壓自動檢查床,能明顯改善患者體位的舒適度;超聲檢查儀能隨時監控患者的膀胱充盈情況,以獲得滿意的尿量,避免自由尿流率檢查前因患者不能準確表達或感覺缺失使膀胱過度充盈或尿量不足,造成獲得的尿流率參數與患者癥狀不符,并節省患者的候診時間;在壓力-流率的檢查過程中,實時B超檢查可及時發現膀胱輸尿管返流的發生,防止得到假性膀胱容量。

2.1.2 檢查前膀胱尿道的護理干預 自由尿流率測定過程中常出現尿量不足、膀胱過度充盈或檢查前大量飲水致檢查過程中大量尿液產生,使膀胱測壓容量明顯大于實際灌注量。尿量不足,使測得的自由尿流率及最大尿流率降低,有時甚至低于插管后尿流率。尤其是梗阻性腎積水患者膀胱過度充盈可加重上尿路功能的損害。針對該種情況,我們采取的護理干預措施是:首先要根據病史及體格檢查資料對其膀胱功能障礙做出初步評估,讓患者膀胱在正常非大量飲水的情況下,自然充盈至有正常尿意時可進行自由尿流率的測定。對于膀胱感覺功能喪失者、不能正確表述排尿意愿者,采取參照患者的排尿日記、膀胱區叩診、聯合恥骨上B超檢查等確定膀胱容量,獲得滿意的尿量。檢查前1周內禁止行膀胱鏡及其它經尿道的侵入性檢查;檢查前3 d停服影響膀胱尿道活動性的藥物;在檢查前2 h適量飲水并憋尿,對于留置尿管患者結扎尿管。

2.1.3 檢查前腸道準備的護理干預 腸道的清潔對尿動力學檢查的成功至關重要。通常要求排空大便,使直腸肛管內保持空虛狀態即可。便秘、大便失禁的患者在自由尿流率測定時因腹壓排尿,易將大便排入尿流計的集尿器中,出現尿流率假象,甚至曾因大便排入使尿流計阻力急劇增大,將電機燒毀,造成了不可彌補的經濟損失。在壓力-流率測定時,因置入直腸內腹壓測壓管的刺激,加之直腸內糞便未完全排空,常出現大量高幅度直腸蠕動波,導致逼尿肌壓力曲線大幅波動,造成逼尿肌異常升高的贗像,嚴重時因不能抑制排便,大量糞便連同腹壓測壓管一道被排出體外,致使檢查中斷停止。因此,主張該類患者檢查前1～2 h取左側臥位,分次使用通便劑開塞露2～4支,通常可收到良好效果。因左側臥位時乙狀結腸的位置較低,可使藥液經直腸到達乙狀結腸內,在腸道內保留時間延長,不易流出,可充分軟化糞便,利于糞便的排出。若效果仍不佳,可用手法將直腸內大便摳出。清潔灌腸后段時間內大便不能得到有效軟化,灌腸液及大便滯留腸腔內不能完全排出,檢查過程中出現過多直腸蠕動波,影響檢查結果的準確性及真實性,應慎行清潔灌腸[7]。

2.2 尿動力學檢查中的護理干預

2.2.1 尿流率測定時的護理干預 下尿路梗阻性腎積水患者多有排尿困難、尿等待、尿不盡等,而排尿時常精神緊張、情緒急躁不安等加重上述癥狀。可采取如下護理干預措施:(1)指導患者用正確的排尿方式排尿,但應充分尊重受檢者的隱私與習慣;(2)檢查應在安靜、隱蔽的環境中進行,電腦檢測程序啟動后,醫護人員應自動退至檢查室外回避;可通過特設的單向玻璃對患者的排尿狀況進行觀察;(3)檢查人員應有足夠的耐心和愛心,給予患者充足的時間,及時安撫鼓勵患者盡可能排尿;(4)如發現排尿時身體晃動、不自覺擠壓陰莖、尿液不能完全排入尿流計等時應及時干預;(5)準確測定記錄殘余尿量:殘余尿量的測定,有助于評估膀胱排空功能。尿流率測定后應立即行B超檢查;應用導管法測定時,抽取殘余尿量的時間應盡可能控制在排尿后2～5 min,否則膀胱自身產生的尿液和腎輸尿管內引流的尿液可導致殘余尿量明顯增加,影響對膀胱排空功能的判斷。對于存在嚴重排尿困難尿潴留的患者,可囑其入廁盡力排尿后再行測定。

2.2.2 膀胱壓力容積測定和壓力-流率測定時的護理干預

2.2.2.1 導管的固定 (1)膀胱測壓導管、腹壓測壓導管粘貼不良、或患者改變體位、尿流沖擊時常移位、脫落導致檢查中斷,需固定牢固妥當;固定處皮膚應保持清潔干燥,選用防水性和黏性良好的高性能醫用膠布,如3M 膠布;(2)體位的護理:根據受檢者排尿習慣取坐位或站立位,成年男性一般取站立位,大年齡男性兒童協商后可以采用坐位或站位,嬰幼兒可以采用靈活體位,新生兒和嬰幼兒可以采用平臥或家長抱著取把尿位進行。女性患者常取坐位,有時坐馬桶位更有利于尿液的排出。報告書寫時應予以注明。

2.2.2.2 充盈期膀胱壓力容積測定時的護理干預措施 充盈期膀胱壓力容積測定用于評估受檢者儲尿期膀胱的功能容量、感覺功能、順應性、穩定性等。測定結果常受灌注速度及個人因素的影響。常采取如下護理措施:(1)首先應選取合適的灌注速度,成人一般50 ml/min,小兒應限制在10 ml/min以下。灌注速度過快常引起下尿路腎積水患者膀胱內壓快速增高,膀胱順應性降低,膀胱測壓容量減小,誘發逼尿肌過度活動并排尿,發現時應暫停灌注或減慢灌注速度,如膀胱壓力明顯降低即可確定;(2)在充盈過程中應用B超檢查可有效干預該事件的發生,還有利于預防因返流導致所得到假性膀胱測壓容量增大;(3)還可采用慢速灌注(10～20 ml/min)。必要時抽出尿液后重復檢查,以獲得真實可靠的數據;(4)充盈期如發生明顯逼尿肌不穩定收縮引起的自主排尿也會影響對膀胱容量的判斷。此時減慢或暫停灌注,分散患者注意力并指導患者做深呼吸,利于曲線恢復基線水平。如出現大量排尿,應在受檢者排尿后采用慢速灌注重新檢查;(5)持續膀胱灌注過程中無逼尿肌自主收縮及腹壓增高的前提下,膀胱內壓超過尿道阻力時常會產生漏尿,標記此時的逼尿肌壓力,即為逼尿肌漏尿點壓值,同時女性患者應兩腿分開,仔細觀察尿液漏出的方向,確信是由尿道口漏出,以防和輸尿管異位開口、膀胱陰道瘺等疾病相混淆。

2.2.2.3 排尿期同步壓力-流率測定 同步壓力-流率測定是通過測定排尿期逼尿肌壓力和尿流率,并分析兩者之間的相關性以判斷尿道阻力的方法,可用于鑒別排尿功能障礙的原因,包括膀胱出口梗阻,逼尿肌收縮力狀況,逼尿肌-括約肌協調性[8]。正確的護理干預措施包括:(1)盡可能避免在逼尿肌活動過度狀態下排尿,否則可能由于盆底肌肉收縮導致逼尿肌壓力偏高,而得到非自主排尿的結果;(2)結合自由尿流率囑患者避免人為的腹壓排尿;(3)受檢者單獨在檢查室排尿時,未排尿不一定是逼尿肌無反射,可能因心理因素或不習慣體位影響排尿;(4)檢查中發現帶管尿流率明顯低于自由尿流率,應結合病史及自由尿流率判斷;(5)壓力-流率檢查中理想的排尿量應＞150 ml,否則可能因尿流率過低,導致假性梗阻;(6)對于陰莖回縮明顯或陰囊較大的患者,要盡量使尿流能夠直接進入集尿器,防止尿液外濺,影響數據采集。 - - -

2.3 檢查后護理干預 檢查后因放置導尿管致尿道損傷,或原有尿路疾病可使患者出現原有癥狀加重、泌尿系感染等,應采取積極的護理干預措施,避免或減少上述并發癥的發生,常用干預措施有:(1)檢查后囑患者多飲水,多排尿;(2)留置尿管持續引流膀胱尿液約1周,減少膀胱內殘余尿量,減輕膀胱輸尿管返流;(3)預防性應用有效抗生素。

3 小結

由于多種干擾因素影響下尿路梗阻性腎積水患者尿動力學檢查結果的準確性,因此,進行護理干預非常重要。檢查前簡要介紹檢查目的、過程及其要求,減輕恐懼,最大限度地使受檢者按要求配合檢查。檢查中操作輕柔,嚴格執行無菌技術要求,減少疼痛等不良刺激,改善檢查環境,使患者能在較自然的狀態下完成檢查,以便獲取真實的膀胱尿道功能狀態。

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Lower urinary tract obstruction Hydronephrosis Urodynamics Nursing

張瑞莉

R473.6

A

1002-6975(2010)04-0326-03

河南省醫學科技創新人才工程基金資助項目(200703040);河南省醫學科技攻關計劃基金資助項目(200801002)

劉會范(1964-),女,本科,副主任護師,總支書記,從事護理管理工作

2009-08-28)