肝內膽管結石行肝葉切除術圍手術期臨床護理

彭羽 吳麗萍

(四川省人民醫院,四川 成都 610072)

肝內膽管結石行肝葉切除術圍手術期臨床護理

彭羽 吳麗萍

(四川省人民醫院,四川 成都 610072)

肝內膽管結石 肝葉切除術 護理

肝內膽管結石是外科的常見病、多發病。在我國南方西南及沿海諸省廣大農村中更為多見,其發病率可高達膽石癥患者總數的30%～47%[1]。一旦發現肝內膽管結石,并有明顯感染癥狀者,應積極采取手術治療[2]。我科2006年1月～2008年12月收治肝內膽管結石患者108例,均行肝葉切除術,效果良好,現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肝內膽管結石行肝葉切除術患者108例,男50例,女58例,年齡17～78歲。其中行左肝外葉切除術51例,肝葉切除加膽腸吻合術18例,右肝葉切除22例,左加右肝切除15例,肝尾切除2例。既往做過一次膽道手術的32例,做過二次膽道手術的12例。108例患者均經B超,磁共振胰膽管成像(MRCP)或(和)CT檢查確診。

1.2 治療轉歸 108例肝內膽管結石患者均行肝葉切除術,無死亡病例。發生膈下感染1例,切口感染6例,肺部感染3例,膽瘺10例,膽道出血2例。經積極治療均治愈出院。

2 護理

2.2 術前護理 (1)詳細評估患者的全身情況及詢問發病史和藥物過敏史,全面了解患者的心、肝、肺、腎重要器官及血液系統功能;(2)患者急性發作期不宜行肝葉切除術,應選擇有效且對肝臟毒性較小的抗生素控制炎癥以減少術后并發癥的發生;(3)肝膽疾病患者常有劍突下胞脹感,由此引起食欲不振,體質下降。術前應通過靜脈給予氨基酸、脂肪乳等營養物輸入,以提高手術耐受力,特別注意是否有低蛋白血癥,并盡可能糾正;(4)對于有黃疸的患者術前肌肉注射或靜脈注射維生素K1,以改善凝血功能,同時靜脈輸入肝舒寧、甘利欣等護肝藥;(5)合并有肺部疾患的患者,術前勸其戒煙,并進行呼吸功能訓練,必要時給予霧化吸入。痰量多者另給祛痰劑,術前痰量少于30 ml/d才予手術。本組有4例慢性支氣管炎及3例肺氣腫患者,通過積極治療,肺功能接近正常后予以手術;(6)保持皮膚清潔,梗阻性黃疸時,由于膽鹽沉積,引起皮膚瘙癢,勸患者勿搔抓皮膚并用止癢藥水涂擦,防止感染;(7)做好術前常規準備:術前備皮、備血、禁食12 h,禁飲4～6 h,術日留置胃管及導尿管。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的監測 術后予心電監護,每1 h測血壓、脈搏、呼吸,尤其是觀察血壓的變化,以防術后大出血的發生。為了減少創面出血,我們一般不主張術后早期下床活動,要求臥床3 d以上,只行床上活動,避免劇烈咳嗽。術后患者生命體征和引流管是觀察有無出血的重要依據。如發現引流管內液體由暗紅色變為鮮紅且1 h量＞100 ml或患者有面色蒼白,脈搏細速等出血表現時,立即報告醫生,遵醫囑加快輸液速度,輸血漿或白蛋白10 g,白天兩次,補充血容量防止休克。為預防術后應激性潰瘍的發生,術后用止酸劑和胃黏膜保護劑。

2.3.2 引流管的護理 (1)胃管及導尿管的護理,持續胃腸減壓48～72 h,腸蠕動恢復,肛門排氣后拔除,逐步給予流質、半流飲食,無不適即可過渡到高熱量、高維生素、低脂普食。禁食期間,每日行口腔護理2次。為防止逆行感染,導尿管于手術后2～3 d拔除,并注意會陰部的衛生;(2)腹腔引流管的護理:患者麻醉清醒后給予半臥位,以利于引流和緩解傷口張力,保持引流管通暢,觀察引流液的量、色、性質;密切觀察術后有無膽瘺、出血,一般術后3～5 d拔除此引流管;(3)“T”管護理[3]:妥善固定,勿牽拉扭曲受壓,保持引流管通暢,并觀察記錄膽汁的色、質、量。每天按無菌操作原則更換引流袋,告知患者引流袋位置勿高于引流口,以免引起逆行感染。用0.2%甲硝唑 250 ml沖洗引流管 2～3次/周;以排出泥沙樣結石及絮狀物。第3周時開始夾管,夾管1～2 d患者無腹痛、發熱、黃疸,經逆行膽道造影無異常,第4周時即可拔除。保持引流管周圍皮膚清潔、干燥,局部涂氧化鋅軟膏,減少膽鹽對皮膚的刺激。

2.3.3 注意肝功能情況 由于手術創傷、出血、麻醉藥物、缺氧、黃疸可致肝功能損害,因此,肝葉切除術需持續吸氧3～4 d,以提高肝臟氧的供給,保護肝功能。同時仍需補充維生素K、維生素B、維生素C和保肝藥物等。為防止低血糖的發生可用10%GS 500 ml加胰島素6 U加10%KCl 5 ml靜脈滴注,以維持水電解質的平衡。

2.3.4 預防感染及膽瘺并發癥的發生 (1)膈下感染:是肝葉切除術最常見的并發癥[2];如患者術后持續高熱,引流通暢時,應考慮膈下感染;術后要妥善固定引流管,保證充分引流;全身和局部選用有效抗生素,加強全身支持治療;(2)肺部感染:是由于全麻氣管插管,損傷氣管黏膜及術中、術后受涼等,使呼吸道分泌物增多,應指導患者將痰咳出,保持呼吸道通暢,定時協助患者翻身拍背,霧化吸入2次/d,持續3～4 d;(3)密切觀察切口滲血、滲液情況,防止切口感染,保持傷口敷料干燥固定,如有滲濕及時按無菌操作進行更換敷料;如切口紅、腫、熱、痛、觸之有波動感,應及早行引流術;(4)膽瘺:是膽道手術嚴重的并發癥,其發生并不少見,處理不當可危及生命。膽瘺主要由于腹腔引流管不暢或放置不當引起,因此,應密切觀察引流管的情況。對疑有膽瘺發生的患者,應每天測定引流液、膽紅素的量。如逐日上升或明顯升高,應考慮為膽瘺,一旦發生膽瘺,應給予胃腸外營養支持以改善患者的全身情況,術后根據膽汁細菌培養及藥物敏感試驗選用有效抗生素。

3 討論

肝葉切除術是一項較復雜、創傷大的手術,除手術操作外,術前詳細評估患者的全身情況及凝血功能,術后密切觀察病情及生命體征變化,加強各管道護理。特別對于黃疸、體質差的患者更為重要,這樣才能避免和減少并發癥的發生,取得良好的效果。肝葉切除術由于治愈率高、復發率低,目前是治療肝內膽管結石的主要手段。

[1]黃志強.外科手術學[M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2002:1054.

[2]何慶良,石錚.672例肝內膽管結石的外科治療[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(1):29-31.

[3]顧沛.外科護理學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2001:420-423.

Intrahepatic bile duct stones Hepatectomy Nursing

彭羽(1980-),女,四川宜賓,本科,護師,從事醫學期刊編輯工作

R473.6;R657.4

B

1002-6975(2010)04-0370-02

2009-08-25)