藥物洗脫支架術后支架內血栓形成的急救護理

常蕓 程敏 劉玲玲 王蓉 許田

(南京醫科大學附屬南京第一醫院心內科,江蘇南京 210006)

藥物洗脫支架術后支架內血栓形成的急救護理

常蕓 程敏 劉玲玲 王蓉 許田

(南京醫科大學附屬南京第一醫院心內科,江蘇南京 210006)

藥物洗脫支架 血栓形成 護理

冠狀動脈內藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)的臨床應用與金屬裸支架植入術(barestent,BMS)相比,不僅能防止術后早期血管壁彈性回縮和遠期負性重構所造成的再狹窄 ,而且能顯著降低術后平滑肌的增生[1]。但PCI術后支架內急性和亞急性血栓的形成是臨床常見的嚴重并發癥之一 ,雖然發生率低,但如不能及時處理,會導致致死性嚴重后果[2]。我院心內科行藥物洗脫支架置入的冠心病患者中有9例住院期間發生支架內急性或亞急性血栓,我們通過迅速識別早期表現,采取有效措施,使病人轉危為安,現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月,我院共完成冠狀動脈內藥物洗脫支架置入2 250例,其中9例患者住院期間發生支架內血栓(發生率0.4%)。其中男 7例,女2例,年齡54～79歲,平均64.7歲;急性心肌梗死1例,陳舊性心肌梗死3例,不穩定心絞痛5例;合并高血壓6例,合并糖尿病3例。術后支架內血栓形成的時間:30 min～22 d,其中24 h內2例,1～7 d內5例,7～30 d 2例,平均(6.3±3.4)d。首次冠狀動脈造影:冠脈3支病變患者4例,2支血管病變4例,單純左前降支病變1例。

1.2 方法

1.2.1 PCI圍術期藥物治療 首次行支架置入術前嚼服波立維和拜阿司匹林各300 mg,術中按100～120 U/kg應用肝素鈉,術后繼續使用肝素或低分子肝素3～7 d,同時繼續服用波立維75 mg,1次/d至少1年,拜阿司匹林300 mg,1次/d,1個月后改為100 mg/d長期服用,術后長期常規劑量服用他汀類調脂藥。

1.2.2 支架內血栓的定義及處理 術后24 h內發生者判定為支架內急性血栓形成,術后24 h～30 d發生者判斷為亞急性血栓形成。根據臨床表現如疑為支架內血栓形成,立即復查心電圖,頓服波立維300 mg并聯系導管室急診復查冠狀動脈造影,血壓低者備主動脈球囊反搏(IABP)支持。經造影確認直接支架內血栓后予反復球囊擴張或冠脈內注入血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(欣維寧),或再次置入支架等治療,血管開通 TIMI血流3級,術畢轉CCU病房嚴密監護。

1.3 結果 本組藥物洗脫支架術后9例發生支架內內血栓的患者,術后突然出現無其他原因可以解釋的明顯胸痛者5例,輕度胸悶不適1例,發作心衰低血壓狀態2例,以突發神志不清心臟驟停發病者1例。胸痛發作時心電圖提示支架段血管支配區域心肌缺血加重或再發急性心梗5例;再次造影證實原支架內閉塞伴血栓影像5例;術后突然出現無其他原因可以解釋的心跳呼吸驟停死亡1例,且該患者一年前在外院行PCI治療后3個月曾發生晚期支架內血栓;1例患者支架術后15 d內發作2次支架內血栓;本組1例患者因心跳呼吸驟停失去再次PCI機會死亡(病死率11.1%),余8例恢復良好康復出院。

2 臨床急救與護理

2.1 術前護理 (1)絕對臥床休息,吸氧3 L/min;(2)持續心電監護,密切觀察心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度,動態觀察心電圖心肌酶變化,及早發現和處理室早、室速等心律失常,血流動力學不穩定者備好IABP、除顫儀、呼吸機等搶救器材;(3)建立兩條可靠的靜脈通路,除常規輸液外保留兩個三通接口,便于術中泵入欣維寧和推注搶救藥物;(4)讓患者遵醫囑嚼服波立維300 mg后飲溫水50 ml,避免口腔藥物殘留,若患者用藥后嘔吐應酌情補服[3]。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密監測有創血壓和壓力波形 如術中出現壓力下降或波形嵌頓,導管室護士需及時告知術者,術前抽吸并稀釋好升壓藥如多巴胺1 mg/ml×20 ml、阿拉明 100 μ g/ml×10 ml、阿拉明 1 mg/ml×10 ml備用。如患者持續低血壓,應先行IABP再行介入治療。

2.2.2 心律失常的觀察 專人負責監護心率心律,注意導絲通過閉塞血管時出現的再灌注心律失常,以室性多見。頻發室早者可將除顫儀接體外除顫電極貼在患者右鎖骨下和心前區,一旦發生室顫可立即非同步電復律且不影響DSA機器的操作,如出現室性心動過速可予利多卡因或胺碘酮靜脈注射并維持泵入[4]。心率低于50次/min或出現Ⅱ°以上房室傳導阻滯的患者,穿刺并保留靜脈鞘,便于術中隨時腔內臨時起搏,抽吸2 mg阿托品備用。

2.2.3 介入時護理 除常規遞送指引導管、導絲外,還應備好抽吸導管用于抽吸新鮮的血栓。血管再通后如血栓負荷明顯,擴張時盡量選用20 mm的長球囊將血栓壓貼壁,避免血栓碎裂栓塞遠端血管。如血管再通后出現慢血流,還需經微導管冠脈內給藥 ,可稀 釋異搏 定 50 μ g/ml、硝普鈉 50 μ g/ml 或ATP 20 μ g/ml便于術者使用,推藥時可能出現一過性血壓下降或心率減慢,應注意監測。

2.2.4 欣維寧的使用 即造影前按70 U/kg使用肝素,造影后根據患者公斤體重查詢說明書,按規定使用欣維寧,分為冠脈內彈丸式注射和持續靜脈泵入。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密監護 患者住CCU病房,嚴密監護72 h。每天復查心電圖,如患者主訴胸悶不適,哪怕是輕微不適都要即刻查心電圖。術后8 h、16 h、24 h和48 h復查心肌酶,防止再次血栓形成。懷疑口服波立維抵抗的患者,可增加至150 mg/d。

2.3.2 出血的觀察 藥物支架內血栓形成的患者,首次或再次介入術中一般按100～120 U/kg常規使用肝素,急性心肌梗死伴血栓負荷的患者還需使用欣維寧,加上口服阿司匹林和波立維的雙重抗血小板治療,患者常處于低凝狀態,故應密切觀察患者皮膚有無出血點、牙齦出血、消化道出血和血尿等,注意觀察患者有無腹痛、腰痛、頭暈、面色蒼白等,警惕腹膜后出血的發生。如有皮下瘀斑和出血傾向,絕對禁止熱敷[5]。

2.3.3 穿刺傷口的觀察 股動脈穿刺者如有鞘管保留或拔管后12 h內,注意穿刺側下肢制動,可適當約束。橈動脈穿刺者術畢拔除鞘管,壓迫器加壓止血6～8 h后取下,避免穿刺側上肢負重和減少腕關節旋轉。

2.3.4 飲食及活動指導 協助患者術后多飲水,無心功能不全患者補液1 000 ml,可維持血壓并加速造影劑的排泄。指導患者低脂肪、低膽固醇飲食,進食易消化、富含纖維素的食物,每餐不宜過飽,尤其是晚餐,吸煙者還應戒煙,肥胖和體重超重者應科學減肥。術后活動應循序漸進,從床上、床邊、室內、室外,逐漸增加活動范圍、延長活動時間。

3 體會

支架內血栓形成多發生于AMI、術前存在心功能不全、多支血管病變、前降支病變及B2/C型復雜病變的患者。其發病時間主要在支架置入術后1周之內,急診再次介入治療是治療的首選治療方案,盡早實施急診經皮冠狀動脈介入治療[6]。我們在急救工作中體會到:(1)對冠脈病變復雜或曾有支架內血栓形成的患者PCI術后應高度警惕支架內血栓的形成,常規復查心肌酶和心電圖,動態觀察其變化;(2)一旦可疑需立即干預,頓服波立維300 mg并行急診冠狀動脈造影,盡早開通閉塞的冠狀動脈能有效改善預后;(3)導管室護士24 h待命,充分的術前準備和術中嚴密監護、快速反應非常重要,可增加搶救成功率。

[1]沈衛峰,張奇.藥物洗脫支架在預防冠狀動脈介入治療術后再狹窄的應用前景[J].臨床內科雜志,2004,21(1):9-11.

[2]韓雅玲,梁明,荊全民,等.52例冠狀動脈內血栓形成患者的臨床特點及接入治療[J].中華心血管雜志,2006,34(11):975-978.

[3]張念.急診PCI治療急性心肌梗死的臨床觀察與護理[J].護士進修雜志,2008,9(17):1695-1696.

[4]王青,王瑜,黃學汝,等.急性心肌梗死急診介入治療中心律失常的分析及護理[J].護士進修雜志 ,2008,11(21):1967-1968.

[5]李宜,吳鈺,姚順英,等.經皮冠狀動脈腔內介入術并發癥觀察及護理[J].護士進修雜志,2008,23(15):1438.

[6]錢家琦,陸東風,留世明,等.藥物洗脫支架術后支架內亞急性血栓的發生和原因分析[J].血栓與止血學,2009,2(15):57-59.

Drug-eluting stent Thrombosis Nursing

常蕓(1974-),女,江蘇南京,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)04-0364-02

2009-09-15)