腹膜透析聯合血液濾過治療重癥急性胰腺炎的護理

吳志君

(開化縣中醫院,浙江開化 324300)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床上的危急重癥。在SAP初期進行血液濾過加腹膜透析治療,可早期清除過多細胞因子,阻斷細胞因子連續反應,干預急性胰腺炎的病理生理過程,從而達到治療目的[1]。2005年6月至2008年5月,本院內科對10例SAP患者采用腹膜透析聯合靜脈-靜脈血液濾過治療,取得較好療效,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例,男7例,女3例;年齡47～72歲,平均年齡(59.4±9.07)歲;均符合《中國急性胰腺炎診治指南》標準[2],CT評分C級3例、D級4例、E級3例;APACHEII＞8分。10例患者均在常規內科治療無緩解的情況下,行腹膜透析聯合靜脈-靜脈血液濾過治療。

1.2 結果 10例患者治療后腹痛、腹脹完全緩解時間為(4.75±0.92)d,排便時間平均(3.5±2)d; 1例因胰腺假性囊腫行手術治療,其余患者無中轉手術治療;平均住院天數為(23.8±11.99)d,均痊愈出院。

2 護 理

2.1 腹膜透析護理

2.1.1 腹膜透析導管的護理 囑患者不要牽拉腹膜透析管;腹部置管處敷料更換1次/d,如有滲血、滲液及時更換;透析液引流不暢,注意管路是否受壓、被纖維素堵塞及是否有氣泡,可先行改變體位、按摩腹部等處理,必要時應用肝素5 mg和尿激酶10萬U加透析液或等滲鹽水30～60 ml,從腹膜透析管內快速注入后并保留,以促使壞死組織的纖維塊溶解[3];患者出現下腹墜痛或腹部固定性疼痛,應排除透析管位置過深或大網膜包裹透析管,必要時床邊攝腹部平片觀察導管位置,如因位置過深報告醫生給予調整,如屬大網膜包裹可行更換體位、輕壓腹部或稍改變導管方向,如上述處理仍不能改善,可再次手術置管。本組1例患者置管后首次灌入腹透液即訴會陰部墜痛不適,考慮為置管位置過深,予調整導管位置后腹痛緩解。

2.1.2 腹膜透析液管理 腹膜透析應專人管理,嚴格無菌操作,準確記錄透析液進出量及留腹時間;根據患者病情及耐受情況適當調節灌入和排出透析液的量、速度及留腹時間,腹脹明顯者每次灌注500 ml、留腹30 min后排出,以后酌情遞增至2 000 ml、留腹4 h排出,夜間酌情延長留腹時間;引流放液時協助患者在床上翻身變換體位,盡量放空腹腔內透析液,血壓穩定者適當抬高床頭以利透析液的排出;每日行透析液常規、細菌學、淀粉酶等檢查,發現排出的透析液有性狀改變、入多出少時立即報告醫生,如有腹腔感染可遵醫囑在透析液中加頭孢他定等抗生素;準確記錄尿量、透析液進出濾量,防止過超濾或失超濾。

2.2 血液濾過護理

2.2.1 導管護理 因血流量需達到250～300 ml/min才能達到理想的治療效果,根據患者病情選擇濾過導管的置管位置,一般選用股靜脈或頸內靜脈置管,置管后注意觀察穿刺點有無血腫,保持局部清潔、干燥,如有滲血或滲液及時更換敷料,預防感染;避免患者過度體位變化,如治療過程中出現血流量不足,應及時調整導管位置;血液濾過結束后,予1∶2肝素鹽水封管;拔管后至少壓迫30 min,防止血腫的發生。本組8例股靜脈置管、2例頸內靜脈置管,平均留管時間(10±4.3)d,均未發生血腫及導管感染。

2.2.2 抗凝治療護理 抗凝治療是完成血液濾過治療的關鍵,因SAP患者本身有出血、壞死傾向,治療前檢查患者的凝血功能,根據凝血指標選擇抗凝方式;血液濾過過程定時監測凝血指標,用肝素抗凝每2～4 h測1次,無肝素抗凝可適當延長檢測時間;嚴密觀察濾器的顏色是否加深發黑、靜脈壺有無血凝塊,每隔1 h用等滲鹽水100 ml沖洗濾器,必要時及時更換濾器。本組5例患者用低分子肝素抗凝、5例為無肝素抗凝,3例無肝素抗凝患者在治療5～6 h后出現濾器凝血,及時更換濾器后繼續行血液濾過治療。

2.2.3 血液濾過時的監視與護理 SAP患者應用血液濾過治療在于清除炎癥介質,選擇生物相容性好、中分子物質清除率高的高通量濾器;治療過程密切監視機器運轉情況及置換出廢液的顏色,防止空氣栓塞、濾器凝血和破膜漏血;置換液現配現用,電解質成分可根椐患者具體情況調整;血液濾過時調整1 d內輸液量,盡量在血液濾過結束前輸入,防止未行血液濾過輸入過多液體造成容量負荷過重;根據醫囑嚴格執行超濾量,盡量勻速超濾,以免對血流動力學造成影響。本組病例無空氣栓塞及破膜漏血現象,未出現因置換液配制不均導致電解質紊亂。

2.2.4 保持內環境平衡 SPA患者往往引起循環和呼吸系統的功能改變,造成水、電解質和酸堿失衡;血液濾過時置換量可達到每日40～120 L,對內環境具有強大的調控作用,置換液的成分嚴重影響患者的內環境。嚴格按照醫囑配制置換液,電解質成分的加入經2人核對并在置換液袋上明確標示;每4 h監測血電解質及血氣分析,及時向醫生匯報結果,以調整置換液配方,避免醫源性內環境紊亂;正確留取血標本,采用外周靜脈采血,禁止在行血液濾過的管路中抽取血標本。

2.3 透析液及置換液溫度 血液濾過及腹膜透析時大量液體的輸入,可造成患者低體溫,加重腹痛。將置換液及透析液加溫后使用,使用干加溫,如把透析液放在微波爐或衡溫箱中加熱至37°C后使用,使患者感覺舒適,減輕腹腔內臟器痙攣、毛細血管收縮,以減輕患者腹痛及寒顫的發生。本組第1例患者,因置換液與透析液均未加溫,治療2 h后出現寒顫、腹痛,考慮與輸入大量未加溫的置換液和透析液有關,立即將置換液及透析液加溫后使用,同時予加蓋棉被及提高室溫,20 min后癥狀緩解;其余9例未出現類似癥狀。

3 小 結

腹膜透析聯合血液濾過治療 SAP療效肯定[2],護士作為主要操作者和觀察者,要熟練掌握腹膜透析和血液濾過技術,嚴格無菌操作,做好管道護理,密切觀察病情變化,注意透析液、置換液溫度合適,保持內環境平衡,是提高SAP搶救成功率、改善預后、降低死亡率的重要保證。

[1]費曉,王嗚.短時血液濾過聯合連續腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎[J].浙江臨床醫學,2003,5(9):647-648.

[2]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[3]宗曉燕,葉海燕,呂文杰.爆發性胰腺炎32例腹膜透析的護理體會[J].中國冶金工業醫學雜志,2007,24(4):474-475.