非瓣膜性房顫患者使用華法令的護理

戴建平,江愛玉,徐建然

(溫州醫學院附屬慈溪醫院,浙江 慈溪 315300)

房顫是常見的心律失常,對患者的主要危害是血栓形成。非瓣膜性房顫(non-valvular patients with chronic atrial fibrillation,NVAF)在老年人群中十分常見,是血栓性腦卒中的主要原因,華法令抗凝治療可顯著減少2/3的卒中危險[1]。2006年10月至2007年12月,本院心內科收治NVAF 34例,應用華法令抗凝治療,取得良好的療效?，F將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例,男18例女16例;平均年齡(70.4±5.30)歲;心電圖(或24 h動態心電圖)及超聲心動圖檢查確診為NVAF,均為持續性房顫;危險因素:充血性心力衰竭29例,冠心病24例,高血壓17例,高齡(≥75歲)6例,糖尿病6例,既往血栓栓塞4例,一過性腦缺血史3例。

1.2 給藥方法 華法令服藥前測定國際標準化比值(internation normalized ratio,INR)。初始劑量2.0 mg/d,第4天服藥前測INR,如INR＜1.5,則加華法令片至少0.5 mg,如INR＞1.5,則不加量,服藥第7天再測INR,決定是否調整華法令用量,調整后則每周測INR,若連續2周INR穩定在目標范圍值2.0～3.0,可每月測INR 1次。

1.3 結果 隨訪(18.26±5.21)月,華法令服用劑量為1.5～4.0(2.45±0.97)mg/d,INR穩定后平均值(2.45±0.51)。本組發生牙齦出血2例,消化道出血、皮膚出血及鼻出血各1例。消化道出血患者因基礎疾病惡化,搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 用藥護理

2.1.1 規范給藥 華法令規格為2.5 mg/片,調整劑量加減以0.5 mg為最小調整單位,按醫囑進行調整,同時嚴格執行查對制度,檢查分藥是否均勻,確保發藥劑量準確;由于晚上活動少、血流慢,藥物濃度高峰在晚上更安全,因此,華法令在每日20∶00準時發藥到口。

2.1.2 抗凝效果評價 定期監測INR,使其穩定在2.0～3.0;為使INR結果對抗凝效果的評價更客觀,予服藥間隔12 h監測INR。

2.1.3 藥物不良反應的觀察及護理 華法令導致出血的原因復雜,包括不按時服藥、對華法令敏感、合并其他疾病及聯合用藥等,但主要與抗凝強度有關[2]。因此,密切觀察有無出血傾向,包括有無消化道出血、腹腔內出血、血尿、皮膚黏膜出血、關節出血、咯血等;聯合應用乙胺碘呋酮、辛伐他汀時觀察有無出血傾向,每3 d監測INR,共5次,及時調整華法令劑量。本組3例同時應用乙胺碘呋酮、辛伐他汀,未發生出血現象;1例85歲患者,出院前INR 2.05,華法令劑量調整為3.5 mg/d,帶藥出院,因上呼吸道感染靜脈滴注頭孢哌酮1次/d,3 d后解柏油樣便再次入院,監測INR為4.2,考慮并發消化道出血,停服華法令片3 d,給予緩縵靜脈注射維生素K110 mg,因2型呼吸衰竭、肺性腦病和慢性腎功能不全惡化,搶救無效死亡;2例牙齦出血者INR均大于3.4,停刷牙,改用等滲鹽水棉球清潔口腔后無牙齦出血,第3天復查INR均在2.0～3.0;1例右側腰部皮膚淤斑,面積5cm×6cm,監測INR為4.1,未予特殊處理,20 d后淤斑完全消退。

2.2 飲食指導 華法令屬維生素K拮抗劑類藥物,故給予維生素K含量相對較低食物(維生素K含量高的食物如動物肝臟、綠葉蔬菜、豆奶、棉籽油、蕃茄等少用,如連續進食菠菜250 g/d 1周以上,可明顯降低華法令的抗凝作用[3]);酗酒可以增強華法令的抗凝效果,增強患者出血的發生率[4],告知患者嚴格控制飲酒量或戒酒。本組1例因食用大蒜50 g后次日發生鼻出血1次,量約3ml,用無菌棉球塞鼻腔,監測INR為2.9,考慮大蒜與華法令合用可抑制血小板聚集[5],建議患者暫停含大蒜飲食,隔2 d后復查INR為2.5。

2.3 正確采集INR血標本 采集標本時間為上午8點左右,空腹,平靜休息狀態下;為避免血小板和其他凝血因子激活,采集血標本時,止血帶使用時間控制在1min內[5],要求做到抽血順利,抽取時間短,以保證檢測結果準確[6];因凝因因子相對穩定性差,尤其是凝因因子Ⅴ、Ⅷ不穩定,故采血后立即送檢,宜在1 h內完成檢驗[3]。

2.4 出院指導 出院前,再次對患者進行服藥指導,提供書面用藥教育資料,強調應用華法令治療目的、治療預期持續時間、劑量調整的依據等;不要擅自更改藥物廠家,分藥必須仔細準確,外出旅游時隨身攜帶,不能斷藥;遇拔牙或需行其他小手術要告訴醫生正在服用華法令,實施前停藥3 d[5];指導患者識別血栓栓塞的癥狀和體征,如胸痛、腹痛、口角歪斜、肢體麻木、四肢偏癱等;每月監測INR,如果遇到出血或其他可能影響INR水平的情況,隨時監測患者凝血功能,告知患者服用華法令時間和驗血時間最好相對固定;阿司匹林、中藥、保健品等可能會提高或降低華法令的效果,避免服用。

3 小 結

NVAF患者常采用華法令抗凝治療,效果一般較好。護理中要正確給藥,重視藥物不良反應的觀察,正確采集INR血標本,做好飲食指導,強化出院指導,以保證華法令在NVAF患者中安全有效的應用。

[1]何華.華法令在心房顫動抗凝治療中的應用[J].國際心血管病雜志,2008,35(1):16-18.

[2]孫藝紅,胡大一.華法令對中國人心房顫動患者抗血栓的安全性和有效性研究[J].中華內科雜志,2004,43(4):258-260.

[3]鄭策,梅丹.影響華法令抗凝血作用的有關因素[J].藥物不良反應雜志,2007,9(4):256-261.

[4]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社,2006:121-211.

[5]安岡良典.華法令治療房顫的相關研究[J].日本醫學介紹,2005,26(8):342-343.

[6]訃蘭飛.應用抗凝血藥華法令的護理[J].齊魯護理雜志,2003,9(3):195.