膽結石誤診為心絞痛一例

樊麗榮

膽囊結石一般會引起上腹部或右上腹疼痛，有的可向右肩或胸背部放射，但引起心前區疼痛的較為少見，本例患者本身有高血壓病史，且臨床表現與心絞痛極為相似，容易產生誤診，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲，于2009年4月8日因心前區疼痛來我院就診，主訴：輕微活動(正常行走200m)即感覺左側鎖骨下至第五肋間疼痛，休息后癥狀緩解。疼痛時含服速效救心丸效果差，家族史既往史均有高血壓病史，血壓最高180/110mmHg。心電圖檢查：S-T段下移，心動過緩，心率48次/分，律不齊。診斷為：冠狀動脈供血不足，心絞痛，可疑心臟動脈狹窄，建議到北京做心臟血管造影，必要時進行搭橋手術。4月25日，患者在解放軍總醫院第一附屬醫院進行心臟血管造影，結果提示：左回旋支近段管壁可見點狀鈣化斑形成，左邊緣第一對角支、第二對角支、右冠狀動脈形態正常，未見管腔異常狹窄或擴張，管壁未見斑塊。經相關專家診斷，僅左回旋支近段點狀鈣化斑形成，尚不足以致血管狹窄。為明確診斷，對患者進行了全身檢查，經B超提示：患者膽囊結石2.7cm×2.1cm×1.8cm。余未見異常。患者自訴，十年前即發現有結石，大約0.6cm×0.4cm×0.7cm，以后做過三次B超，發現結石逐漸增大，因無自覺癥狀未行治療。考慮為輕微活動后膽結石引起心前區疼痛，遂在硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，術后三天出院，自訴胸前區疼痛癥狀消失。自行上六樓無不適，一月后回訪無復發。目前，患者口服單硝酸異山梨酯片40mg/次，1次/d；復方丹參滴丸10粒/次，3次/d；馬來酸依那普利片5mg/次，1次/d。身體狀況良好。

2 討論

膽囊結石的臨床表現與結石是否引起膽囊梗阻及細菌感染等因素有關。較小的結石不易引起膽囊的梗阻，病人無任何不適感覺，僅在B超體檢時發現。也有部分病人表現為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥狀，易被誤認為是胃病。有的患者感到右上腹及肝區隱痛，多為持續性，可被誤認為是肝炎。當結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，則出現典型的膽絞痛發作。表現為突然發生的右上腹絞痛，呈陣發性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與吃油膩的食物、勞累及精神因素有關。在發病早期可以沒有發冷及發熱，當膽囊合并化膿感染時，則可出現發熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。但引起心前區疼痛的較為少見，此患者既往患有高血壓病，且有家族史，心電圖亦顯示供血不足，因此，診斷為冠狀動脈供血不足亦可成立。但輕微活動即感心前區疼痛，且含服速效救心丸效果差，可見，引起心前區疼痛的主因不是心絞痛。切除膽囊后，活動時亦無心前區疼痛，可確定該患者心前區疼痛是由膽囊結石的變異性疼痛所致。該病例提示我們醫生在診斷時應結合患者全身情況綜合診斷，并考慮到各類疾病所引起的不同癥狀，對癥治療，及早減輕患者痛苦。同時，也提醒患者發現疾病要及時就醫治療，而且，在表述病情時應盡可能全面詳細地把自己的陽性體征告訴接診醫生，以便確診。