急性心肌梗死行心臟介入治療臨床觀察與護(hù)理

陳銀花 吳燕群 葉雪芳

急性心肌梗死行心臟介入治療臨床觀察與護(hù)理

陳銀花 吳燕群 葉雪芳

目的探討急性心肌梗死行介入治療的護(hù)理措施。方法對(duì)29例急性心梗患者行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果29例病例均成功行支架植入術(shù)，術(shù)中、術(shù)前、術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論完善的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理是心肌梗死行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)成功的重要保證。

心肌梗死；心臟介入治療；觀察護(hù)理

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致壞死。它的病死率極高。我國(guó)AMI的患病率呈逐年上升的的趨勢(shì)，并且患病年齡趨于年輕化，冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）加冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（CS），已成為當(dāng)今治療急性AMI的主要方法之一，它安全有效可確保血運(yùn)重建改善心功能，提高患者生活質(zhì)量，是改善AMI患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的一種重要措施。2001年8月～2003年1月，我院收治29例急性心肌梗死患者行PTCA+CS，術(shù)后經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理全部康復(fù)出院，現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例患者中，廣泛前壁心肌梗死5例，前間壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死9例，下壁合并后壁心肌梗死5例，局限前壁心肌梗死6例，男23例，女6例，年齡38～72歲。所有病例均根據(jù)臨床癥狀，心電圖及心肌酶學(xué)檢查確診，做1個(gè)支架24例，2個(gè)支架5例。

1.2 手術(shù)方法 所有病人均經(jīng)左或右股動(dòng)脈穿刺插入帶有支架的球囊導(dǎo)管，至冠狀動(dòng)脈狹窄段，支架釋放后加壓擴(kuò)張球囊，借助球囊擴(kuò)張的壓力，使管腔內(nèi)的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構(gòu)、內(nèi)腔擴(kuò)大、血流通暢。留動(dòng)脈鞘；用2～3塊紗布覆蓋固定后送回病房。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病前評(píng)估 監(jiān)測(cè)生命體征（T.P.R.BP）血氧飽和度，觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。采血查血常規(guī)、PT、APTT、血糖、全生化等檢查，掌握心肌酶譜和肌鈣蛋白變化。

2.1.2 掌握病史及治療情況，左側(cè)肢體放置留置針。根據(jù)醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物等。觀察患者無(wú)面色潮紅、關(guān)暈、頭痛、血壓下降等副作用、胸痛、胸悶癥狀有無(wú)緩解，聽(tīng)取患者主訴，密切觀察病情變化。

2.1.3 進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo) 包括講解手術(shù)目的、方法、簡(jiǎn)要過(guò)程、手術(shù)后注意事項(xiàng)，并進(jìn)行心理護(hù)理，防止過(guò)度緊張、焦慮、恐懼，使患者順利地接受手術(shù)治療。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)備皮，避免皮膚損傷，清潔局部皮膚，做碘過(guò)敏試驗(yàn)及青霉素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前給抗血小板聚集藥物，如阿斯匹林、波立維等。術(shù)前6h禁食水，進(jìn)入導(dǎo)管室前排空膀胱，術(shù)前30min給予安定10mg肌注。

2.2 術(shù)后觀察與護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理及生活護(hù)理，責(zé)任護(hù)士妥善安排患者于CCU監(jiān)護(hù)室，病房保持絕對(duì)安靜。告訴患者手術(shù)已經(jīng)成功結(jié)束，消除患者緊張情緒。病人取平臥位24h，協(xié)助床上進(jìn)食和大小便。避免劇烈咳嗽，防止因下肢過(guò)度彎曲和增加腹壓而致傷口出血。口腔護(hù)理每日兩次，鼓勵(lì)病人進(jìn)食易消化半流食，少量多餐，增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素?cái)z入。應(yīng)用抗凝藥物期間，禁食硬性粗糙，帶刺激食物以免出血。多飲水，保證足夠輸液量，以促進(jìn)造影劑排出。保證床單位干燥，整潔無(wú)污染，防止壓瘡形成。本組患者均未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而引起并發(fā)癥，但患者由于穿刺肢體制動(dòng)均出現(xiàn)不同程度的腰背酸痛，給予局部按摩后癥狀緩解。

2.2.2 病情觀察 安置好病人后，立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，固定各導(dǎo)聯(lián)確切位置，持續(xù)72h監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度，測(cè)體溫每日4次，嚴(yán)密觀察上述各指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聽(tīng)取患者主訴，如有無(wú)胸痛、弊氣、心包填塞癥等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)心絞痛，冠狀痙攣心絞痛，心肌缺血及梗死，急性冠狀?yuàn)A層形成，冠狀閉塞，術(shù)后低血壓，心律失常等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后低血壓1例，再灌注心律失常2例，均表現(xiàn)為頻發(fā)室早，經(jīng)補(bǔ)液，抗心律失常治療后恢復(fù)正常。回病房4h患者傷口情況好，可將導(dǎo)引鞘管拔除，護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好拔鞘管準(zhǔn)備工作，PTCA術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，迷走神經(jīng)反射性引起心動(dòng)過(guò)緩。如出現(xiàn)血壓下降、惡心、面色蒼白、出冷汗而需緊急處理，密切觀察心電監(jiān)護(hù)示波上心律、心率、拔除動(dòng)脈鞘管前詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心悸等不適，做好解釋工作。使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。拔除鞘管后局部沙袋按壓，嚴(yán)密觀察血管末梢循環(huán)，PTCA術(shù)后常規(guī)觀察穿刺局部有無(wú)出血，皮下血腫及淤血，對(duì)比兩側(cè)肢體皮膚顏色及濕度，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。應(yīng)注意下肢靜脈栓塞的護(hù)理，趾指甲色澤觀察，觀察肢體活動(dòng)情況，患者有無(wú)麻木感、腰腹痛、尿量、病人安靜度等。掌握穿刺部位沙袋壓追時(shí)間，如經(jīng)靜脈系統(tǒng)沙袋壓追6h，經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)沙袋壓追12h，再逐漸減壓包扎。密切觀察敷料、傷口、滲血情況，沙袋壓追有無(wú)滑落。術(shù)后及時(shí)更換敷料，局部有無(wú)膠布過(guò)敏等，并做好觀察記錄。本組患者2例術(shù)后局部發(fā)生小血腫，1例患者術(shù)區(qū)滲血，紗布染血，經(jīng)重新加壓包扎后，未再發(fā)生出血現(xiàn)象。

2.2.3 藥療護(hù)理 術(shù)后保持靜脈通路，采用持續(xù)微量泵注射硝酸酯類藥物2～3d，如硝酸甘油、異舒吉、防止冠狀發(fā)生痙攣造成急性閉塞。靜脈輸液低分子右旋糖酣，抗生素、肝素等。拔管前停止肝素1h，拔管后2h應(yīng)用肝素750g/h靜滴，第2天改為低分子肝素鈣5000μ，每12h一次膠壁皮下注射，維持7d，同時(shí)口服抵可力得0.25g，服用1個(gè)月，預(yù)防血栓形成。掌握好肝素用量，防止發(fā)生出血傾向。繼續(xù)口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、波立維等。觀察藥物作用及副作用。如咳血、血尿，便血，腦出血等。定時(shí)抽血測(cè)APTT，監(jiān)測(cè)ACT等，本組病人未發(fā)生感染及大出血等不良反應(yīng)。

2.3 出院指導(dǎo) 定期復(fù)查，定期隨訪。抗血小板藥物應(yīng)按時(shí)服用，服用波立維75mg每日一次，持續(xù)六個(gè)月，服用阿司匹林250mg，每日一次，持續(xù)三個(gè)月，改小劑量100mg，每日一次，長(zhǎng)期服用。定期查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間。行PTCA術(shù)后應(yīng)避免疾病再發(fā)誘因，建立良好生活方式，即戒煙酒、降脂、減脂、運(yùn)動(dòng)、并治療高血壓，糖尿病等伴隨疾病。避免過(guò)勞、激動(dòng)、寒冷、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。

3 小結(jié)

AMI發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過(guò)12h但似有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者，應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。急性只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA術(shù)，非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變恢復(fù)期行擇期PTCA術(shù)。PTCA術(shù)與溶栓治療比較，PTCA術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率高，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：AMI患者PTCA術(shù)后30d病死率為4.3%，溶栓治療病死率為6.9%。PTCA術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA術(shù)后，取得了良好效果，我們深切體會(huì)到護(hù)理配合對(duì)減少并發(fā)癥是至關(guān)重要的。

[1]張淋，老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝的觀察與護(hù)理[J]，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，20(3)：239.

[2]王蓓，急性心肌梗死臨床護(hù)理進(jìn)展[J]，中華護(hù)理雜志，2007，12(39)：12.

Observation and nursing care of patients with acute myocardial infarction

interventional therapy

CHEN Yin-hua, WU Yan-qun, YE Xue-fang
Taiping People's Hospital of Dongguan City,Guangdong 523900,China

Objective To explore the care measures of interventional treatment of acute myocardial infarction. Methods 29 patients with acute myocardial infarction received coronary stent implantation, and the preoperative, intraoperative and postoperative care were reviewed. Results 29 cases were implanted stent successfully, and intraoperative, preoperative and postoperative complications did not occur. Conclusion The improved preoperative, intraoperative and postoperative care is an important guarantee of success of stent implantation in myocardial infarction patients.

myocardial infarction; cardiac interventional therapy; Observation Care

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.11.032

廣東 523900 廣東省東莞市太平人民醫(yī)院（陳銀花 吳燕群 葉雪芳）

吳銀花 E-mail：zh-zuping@163.com