臭氧聯合椎間孔膠原酶注射法治療極外側型腰椎間盤突出臨床療效觀察

董進文 廖順明 路融 王坦新 李生軍

極外側型腰椎間盤突出（Ex trem e lateral lum bar d isc hem iation）包括椎間孔型和椎間孔外型，患者病情急重，臨床大多采用手術治療方法為主[1]，我科自2007年起共接診了30例極外側型腰椎間盤突出患者，30例患者均采用了椎間盤內、椎小關節旁注射臭氧聯合患側椎間孔處注射膠原酶進行了治療，取得了良好的治療效果，現總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中，男19例，女11例，年齡25～68歲，平均44.9歲，患有慢性腰腿痛病史3個月～2年，以突然出現下肢放射性疼痛癥狀加重者25例，椎旁壓痛30例，直腿抬高試驗25°～50°之間者20例，股神經牽拉試驗陽性者10例。30例中腰3-4椎間隙4例，腰4-5椎間隙15例，腰5-1椎間隙11例。按Bon n eb ille對極外側型椎間盤突出癥的分型，椎間孔型18例，椎間孔外型5例，椎間孔型+后外側型4例，椎間孔型+椎間孔外型+后外側型2例，椎間孔型+椎體后緣骨質增生1例。

1.2 材料 膠原酶(600u/支)為上海味邦喬源醫藥科技有限公司生產；醫用臭氧發生器為德國赫爾曼公司生產

1.3 穿刺方法 根據患者臨床癥狀及CT表現，患者取俯臥位，局部皮膚消毒，鋪消毒巾。2%利多卡因局麻后，取無菌18G穿刺針，腰3-4、4-5椎間盤突出者，在病變椎間隙正中旁開8～10cm進針，針與軀干矢狀面成40～45°角，腰5-1椎間盤突出者在脊柱旁開7～9cm，針尾向頭側傾斜15～25°，針與腰骶部成45～60°角進針。針刺椎間盤的理想位置是正位透視時針尖位于椎間盤中，側位透視時針尖位于椎間盤正中且稍偏后。將濃度為50ug/m l的O310～20，緩慢分次注入盤內，后退針尖至椎間孔接近椎小關節處后，再注射臭氧5～10m l，觀察15～20分鐘無不良反應后，退穿刺針至責任椎間孔的上1/3與2/3交界處，正位透視針尖位于椎弓根的內側緣，經負壓測試初步認定針尖位于椎間孔硬膜外間隙，再用非離子型造影劑1m l做硬膜外椎管造影。造影劑在椎體后緣椎管內呈線狀或窄帶狀影即證明針尖位于椎間孔硬膜外腔。為了嚴防穿刺過程中刺破硬脊膜囊而造成膠原酶滲漏蛛網膜下腔，宜再次經穿刺針注入利多卡因4m l做脊麻試驗，觀察20分鐘后，脊麻試驗陰性后，再用2～2.5m l生理鹽水稀釋的1200u膠原酶緩慢注入到椎間孔突出物周圍的硬膜外腔。拔出穿刺針，局部貼附創可貼，讓患者患側向下側臥或腹臥位8h。

1.4 結果 對30例患者進行6～18個月臨床隨訪觀察，29例患者在盤內及椎小關節處注入臭氧聯合椎間孔注射膠原酶3h后，即感到患側下肢明顯的輕松感，疼痛明顯減輕或消失。注射12h后部分患者有腰部酸困疼痛，癥狀持續約一周左右后逐漸消失。根據改良的M a cn ab標準，優：20例，直腿抬高試驗＞70°，痛疼消失，肢體感覺正常，脊柱側彎消失，活動正常。良：6例，直腿抬高試驗＞70°，偶有疼痛及麻木，活動不受限。可：3例，直腿抬高試驗較前增高，但＜70°，常有疼痛，活動受限。差：1例，直腿抬高試驗及疼痛均無改善。治療優良率為87%，有效率96.6%。

2 討論

極外側型腰椎間盤突出是近年來得到普遍認識的一種特殊類型的腰椎間盤突出，從分型上屬于破裂型。其發生率各家報道不一，本組410例患者中30例屬極外側型，占7.3%。由于極外側型椎間盤物填塞椎間孔，致使本已狹小的椎間孔更加變小，加劇了神經根的壓迫。臨診患者癥狀大多急重。治療方法上，臨床大多采用手術治療，其不足之處是對小關節的破壞，脊柱的穩定性受到影響，且病程恢復期長。膠原蛋白酶是溶組織梭狀芽孢桿菌中提煉而成，此酶能溶解髓核纖維環而不損害臨近結構，不損傷細胞膜及神經細胞。近年來在國內得到了廣泛的應用和推廣，并推出了多種注射途徑。國內某些學者曾嘗試采用盤內注射法治療極外側型腰椎間盤突出癥，但療效不理想，究其原因是因為膠原酶僅溶解了盤內的椎間盤組織而盤外椎間孔內的椎間盤組織仍存在，而神經根的嵌壓仍不能得以解除，臨床癥狀不能得以改善[3]。而采用盤內加盤外注射法，雖然取得了一定的治療效果，但盤內注射膠原酶后后患者術后腰腿痛癥狀加重，術后處理棘手，加重了患者的恐懼心理。臭氧具有強氧化特性，其被注入椎間盤后可迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低水分丟失，發生變性、干涸、壞死及萎縮，使椎間盤短期內減容而壓力迅速降低而突出的髓核組織回縮，減少對神經根的壓迫以及由壓迫而引起的靜脈淤血，改善局部微循環，增加氧的血供并擴張血管、改善靜脈回流；極外側型椎間盤突出的髓核組織填塞椎間孔而使神經根抬壓，張力增加，神經根及分布在椎小關節部位的神經根內側支無菌性炎癥加劇，從而引起急重的臨床癥狀。利用臭氧的強力消炎作用能迅速解除神經根的炎性水腫，使臨床癥狀得以迅速改善、緩解。而盤內注射臭氧后患者術后反應輕微或沒有術后反應；極外側型椎間盤突出屬于破裂型，雖然臭氧短時間內能夠迅速改善臨床癥狀，但由于其具有游走、不易聚集及作用時間短暫等弊端，對破裂并填塞椎間孔的髓核組織作用有限，中期治療效果不理想，存在癥狀易復發等缺點；利用膠原酶特異性的溶解作用，在突出的髓核組織填塞的椎間孔處直接注射可使膠原酶迅速涂布于突出物周圍并消融，使突出物溶解，椎間孔增容擴大，從而徹底消除對神經根的擠壓。利用臭氧迅速改善患者臨床癥狀的特點，結合膠原蛋白酶穩定的治療效果，可達到拾遺補缺，發揮強強聯合的治療效果，治療極外側型腰椎間盤突出療效滿意。由于椎間孔的空間狹小，加之突出組織的充填，使進入的藥液量受到限制。根據我們在臨床使用過程中的經驗，建議采用2～2.5m l生理鹽水稀釋膠原酶，其目的是增加單位體積內的藥液濃度，使藥液充分積聚在突出物周圍而不致因為體積過大藥液向上下或孔外溢出而影響治療效果。

椎間盤內及椎小關節旁臭氧注射聯合椎間孔膠原酶注射法治療極外側型腰椎間盤突出，可有效解除髓核組織對神經根的壓迫，位置準確，療效可靠，是治療極外側型腰椎間盤突出癥的良好方法。

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