電視胸腔鏡下早期肺癌根治術的圍術期護理

楊彩芳

電視胸腔鏡下(VATs)肺癌根治術是目前難度較高的一類胸腔鏡手術，因此對護理工作提出了新的挑戰。圍術期規范化護理對于保證手術的順利進行和患者手術后的康復顯得尤為重要。為了評估VATs肺癌根治術圍手術期的護理效果，我們總結了2009年1月～2010年3月間本院VATs肺癌根治術并得到病理證實的早期肺癌患者的圍手術期護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2010年3月經手術治療并得到病理證實的早期肺癌患者29例，患者年齡35～78歲，平均56歲；男19例，女10例；Ia期肺癌患者4例，Ib期肺癌患者11例，IIa期肺癌患者9例，IIb期肺癌患者5例。所有患者均行胸部CT、肺功能檢查、纖支鏡、全身骨顯像掃描等檢查評估病情并排除手術禁忌。

1.2 手術方法

采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，非手術側單肺通氣。一般于患側腋中線第7～8肋間做一5～15mm切口作為胸腔鏡觀察孔。探查腫瘤的部位、大小、浸潤范圍、粘連情況、縱隔淋巴結腫大情況以及有無胸內轉移灶；接近病變處做長5～8cm的輔助小切口，上葉手術在腋前線第4肋間，中下葉手術在第5肋間，經肋間或肋床進胸，使用普通手術器械與胸腔鏡手術器械，在鏡下和直視下進行探查、分離、止血、縫合等操作。所有患者按組清掃肺門及縱隔淋巴結，每例患者4～8枚。

2 結果

本組29例患者手術過程均順利，未輸血。住院時間7～15d，平均(8.7±2.0)d，術后2例肺漏氣，經及時有效的治療和護理后均痊愈出院，無切口感染，無死亡。隨訪2～15個月，未發現復發，生活質量良好。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

VATs肺癌根治術是一項新技術，患者常擔心手術效果，從而加重了緊張、恐懼等心理反應。針對患者的顧慮及個體接受能力，術前向患者詳細介紹手術的適應癥及手術方法，列舉該手術與傳統開胸術的不同之處和成功病例，說明VATs術的優點，并讓治愈患者現身說法，以消除其恐懼心理，同時指導患者在術前和術后正確配合治療和護理的方法。本組患者均能積極配合治療與護理，術后患者心理狀態良好。

3.1.2 術前呼吸道準備

戒煙：吸煙者呼吸道纖毛活性顯著下降，可減弱纖毛對黏液的清除能力，影響排痰。同時，吸煙對傷口感染有間接或直接的作用，長期吸煙能明顯減低肺功能，而早期戒煙可以使受損的肺功能得以改善和恢復。因此當患者一入院，護士就對患者進行戒煙教育，向患者耐心講解吸煙的危害性及其對治療、術后康復的影響，并和家屬一道幫助患者堅持戒煙。本組13例有吸煙史的患者入院后于前已戒煙，且入院后能堅持。

霧化吸入：于術前3d開始霧化吸入(沐舒坦或/和異丙脫溴銨)，3次／d，15～20m in／次，以控制感染，凈化氣道，促進排痰，為手術做準備。

呼吸功能鍛煉：目的是增強患者耐受手術的能力。做好呼吸功能鍛煉能提高呼氣期肺泡內的壓力，防止小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣的排出。可使患者胸廓擴張，有利于萎縮的小肺泡膨脹，增加氣體交換和彌漫。在減輕癥狀與體征的同時也增加對手術的承受能力。術前肺功能鍛煉可以明顯提高手術的安全性，要求訓練達到勻速上三樓無胸悶、氣短及心慌。呼吸訓練可根據患者病情選擇。散步或慢跑，上、下樓梯運動，縮唇呼吸、腹式呼吸、反復深呼吸、憋氣及吹氣球等鍛煉方式。采用示教的方法，指導患者進行腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉及咳嗽、咳痰訓練，直到患者掌握。每天督促患者練習，并及時評估患者鍛煉情況。在咳嗽、咳痰訓練中，主要教會患者采用二步咳痰法，即囑患者取舒適體位，先做5～6次深呼吸，然后于深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。或患者取坐位，兩腿上置1個枕頭頂住腹部以促使膈肌上升，咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。本組在術前全部掌握了呼吸功能鍛煉及咳痰的基本方法。

3.2 術后護理

3.2.1 監護室監護生命體征

患者術畢回監護室嚴密監護。應去枕平臥，頭偏一側，以防患者舌后墜造成窒息。監護生命體征，密切注意患者血氧飽和度的監測，因為胸腔鏡術后患者持續單側肺通氣，容易導致低氧合度；患者蘇醒后，采取30～45°半臥位，此時要注意觀測胸腔引流、水柱波動情況；靜脈補液的時候需注意輸液速度，防止肺水腫或者輸液量不足的發生，并注意保持患者水電解質的平衡；患者術后第2d可進流質飲食、飲水，進食時保持頸前屈位，飲水建議用吸管，切忌患者用杯自飲，以免發生吸入性窒息。本組患者全部安全度過監護室監護。

3.2.2 術后呼吸道護理

體位護理：術后予半臥位。

吸氧：在胸部手術后早期，患者均有不同程度的缺氧。術畢回病房后常規給予面罩吸氧48～72h，霧化罐內加入蒸餾水，氧流量6～8L／m in。48～72h后根據情況調節至2～5L／m in，全肺切除患者適當延長吸氧時間。定期或根據病情監測動脈血氣分析。

霧化吸入：術后加強霧化吸入[1-2]，4次／d，15～20m in／次，5～7d。采用沐舒坦或/和異丙脫溴銨進行霧化吸入，效果良好。鼓勵患者少量多次飲水，30～50m l，每10～20m in飲水1次，以增加體內水分，防止氣道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。

排痰護理：術后輔助咳痰尤為重要。選擇在霧化吸入后指導患者進行深呼吸和有效咳嗽。此時痰液較稀易于咳出[3]。護士站在患者術側為其叩背后囑其咳嗽，同時用手按壓兩側胸廓，隨著咳嗽動作的發生，護士雙手輕按患者術側胸壁，盡量減輕胸壁的震動，以減輕傷口疼痛。

3.2.3 切口的護理

VATs肺癌根治術后患者胸壁僅有1個lcm長的小切口，同時還有1個5cm左右的輔助小切口，均有一次性無菌帖覆蓋，術后第2d要觀察傷口有無滲血、滲液，并及時處理，對于輔助小切口無菌帖的更換時間不能太長，以免導致患者皮膚過敏、透氣不良產生水皰；對于VATs手術傷口而言，待傷口自然愈合即可。本組患者未發現傷口愈合不良或者感染者。

3.2.4 胸腔引流護理

對于VATs手術來說，胸腔引流的護理十分重要。從患者推出手術室，就要檢測、記錄胸腔引流液的性質、快慢、數量。VATs肺癌根治術切口小，但是由于胸腔鏡的局部放大作用，VATs肺癌根治術在行系統淋巴結清掃的時候往往清掃的更干凈[4]，容易導致乳糜胸的發生，引流胸液乳白或粉紅，長期引流超過100m L／d都要注意是否乳糜胸；要注意術后胸腔引流量的快慢，超過100m L／h往往提示進行性血胸；還要注意胸壁引流管口周圍皮膚時候具有皮下氣腫、滲液等等，并及時處理；胸瓶要妥善固定，保持通暢；每日更換的時候要防止逆行感染或者密封不嚴，本組患者均在術后3d左右拔除胸管。

3.2.5 并發癥的觀察及護理

胸腔鏡術后容易并發出血和肺漏氣等并發癥，因此術后早期應注意密切觀察患者的心率、血壓變化、引流量多少，胸管有無水柱波動及氣體逸出。警惕活動性出血和肺漏氣的可能。本組2例患者術后出現胸腔引流瓶內持續氣體逸出，診斷為肺漏氣，采取以下措施處理后取得滿意效果：①給予低負壓(-5～-7cm H2O)吸引，目的為加大胸腔內負壓吸引力，使肺完全復張，促使肺漏氣處閉合；②囑患者吹氣球，促使胸腔內的殘余氣體盡快排出；③胸腔內注入50%葡萄糖100m l后夾閉引流管，如無胸悶、氣促等情況囑患者在耐受情況下，在床上反復轉動體位，1h后開放胸管，以促使臟、壁胸膜粘連。2例患者均順利康復出院。

3.2.6 康復指導

VATs肺癌根治術切口小，而且對于肋間神經、肋間肌影響小，術后患者很少有前胸及上腹部長期麻木和酸痛感，不會影響患者肩部運動。通常VATs術患者疼痛較輕，可以耐受，但是仍不能忽視督促患者用術側上肢進行梳頭、摸對側耳或肩運動，促進康復；并要積極協助患者早期下床活動，一般情況下患者拔除胸腔引流管后即可扶患者下床活動，逐漸增加活動量，以促進心肺功能的恢復，增強體質，從而預防并發癥。臥床時間過長的患者，在下床活動前一定要詢問患者時候有無下肢疼痛，并適時必要檢查是否有靜脈血栓形成，以防栓塞。

4 小結

VATs手術是目前治療早期肺癌的一種新方法。其主要優點是：胸部切口小，胸廓穩定性好，對心肺功能干擾相對小，術中失血量少，對全身生理功能干擾輕；術后并發癥少，恢復快，住院時間短，可節省醫療費用；胸壁疤痕小，有美容效果等。但由于VATs是在小切口半直視術野下進行手術，操作難度大，手術中潛在風險高。因此，做好圍手術期規范化護理是保障VATs下早期肺癌根治術成功的重要措施，具體包括做好患者的心理護理、術前加強呼吸道準備，術后做好體位管理、生命體征監測、呼吸道管理，加強胸腔閉式引流管和并發癥的觀察及護理，做好術后康復指導等內容。

[1]吳薇薇.肺癌患者肺葉切除術的護理[J].現代護理,2006,12(7):626-627．

[2]龔舂蘭.肺葉切除術后病人有效排痰方法的實踐[J].中華護理雜志,2005,40(6):435-436．

[3]余同珍.患者咳嗽技巧的指導[J].中華護理雜志,1997,32(7):407.

[4]鐘琰,何建行,楊運有.從清掃淋巴結角度看胸腔鏡輔助手術在肺癌治療中的應用[J].中國癌癥雜志,2006,16(8):631-634.