10例心肺復蘇成功的體會

朱旭 王玉賓 牟珍 蔣炳愛

心搏呼吸驟停是臨床工作中最為危急的情況，盡管急診醫學的發展尤其是心肺復蘇(CPR)的普及與推廣，使CPR的搶救成功率有了很大的提高，但其成功率仍然很低。即使是發生在院內的患者，復蘇成功率也只有3%～27%(平均14%)[1]。現將我院復蘇成功的體會淺談如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科1999年3月～2007年10月在救治過程中發生心搏呼吸驟停病人10例,均在30s～5min內開始搶救。男3例，女7例，年齡21～60歲，平均年齡42.2歲。其中急性心肌梗死(廣泛前壁、下壁)2例，高血壓病、冠心病阿斯綜合癥1例，滅鼠藥毒鼠強中毒2例，急性甲胺磷中毒1例，敵敵畏中毒1例，磷化鋁中毒1例，產后重度貧血1例，復合傷1例。

1.2 急救措施

按中華醫學會急診分會推薦的心肺復蘇流程進行[2]搶救。全部病人均立即給予胸外心臟按壓、呼吸支持(暢通氣道，氣管插管)，發現心室顫動者或室速者立即給予200J的能量進行電擊除顫，如無效再次重復上述能量除顫，應用除顫者3例；緊急氣管插管4例；2例呼吸機輔助呼吸。多參數監護儀監護，氧氣吸入，同時建立靜脈通道使用腎上腺素、利多卡因、納絡酮、阿托品、多巴胺等藥物，待復蘇成功后根據病情給予地塞米松、速尿、安定，必要時應用碳酸氫鈉等藥物治療。

2 結果

10例病人經過上述搶救均在5～10min內恢復心搏呼吸。神志在5h～3d恢復。住院5～12d康復出院。1例有機磷農藥中毒病人，1月后出現遲發性周圍神經病變，其余9例均未遺留神經系統后遺癥。

3 討論

在急診臨床工作中沒有什么比搶救心搏呼吸驟停更為緊迫重要的了。如何提高CPR成功率是每一位急診工作者要面臨的重要問題。本組10例心搏呼吸驟停患者的成功搶救得益于以下有效措施的實施。

3.1 快速準確的病情判斷，早期有效的心肺復蘇

心搏呼吸停止后，復蘇開始時間是決定復蘇能否成功的最為重要的因素。心搏呼吸驟停到實施CPR時間差與生存率呈負相關，小于4min存活率為43%～53%，8min開始CPR存活率僅10%，大于10min開始CPR無一生還[3]。因此，要使患者得救，避免腦死亡，就必須對心搏呼吸驟停患者進行快速準確的病情判斷，以免延誤救命的黃金時間，最大限度即刻或4～8min內盡早復蘇。本組10例心搏呼吸驟停患者均在發現心博呼吸驟停的即刻～5min內給予CPR。這就要求從事急診工作的醫護人員要熟練掌握CPR的急救技術。這對提高CPR成功率、降低死亡率意義重大[4]。

3.2 早期心臟除顫

迅速恢復有效心律是復蘇成功至關重要的一步[5]。心臟驟停5min內是CPR的黃金時段，能否及時有效地立即進行CPR以及在CPR早期使用電除顫是提高復蘇成功的關鍵。因為使VF患者恢復自主循環唯一的最好方法就是盡早除顫，尤其是對由于心室顫動導致的心源性心博呼吸驟停。因此，在傳統的ABCD中應根據病人的實際情況，如發現室顫室速，CPR的順序應該為DABC更為合乎實際。因為電除顫應用的越早，復蘇的成功率越高[6]。有研究表明，心搏停止1min內給予電擊除顫，復蘇成功率可達90%，4～6min內除顫存活率為50%，除顫延遲1min，成功率將下降7%～10%。在除顫能量上我們根據美國心臟協會推薦的200J，使3例患者復蘇成功。因為除顫能量越大，CPR后的心肌功能不全和心肌壞死就越嚴重。

3.3 合理有效的呼吸支持

盡快開放氣道并進行有效的呼吸支持直接影響CPR的效果和預后，只重視心臟按壓而不迅速建立插管通道是CPR失敗的主要原因[7]。故在心臟呼吸驟停后應立即采取措施進行氣管插管或人工呼吸至關重要。本組有4例進行了氣管插管，2例給予呼吸機輔助呼吸，從而保證了正常通氣的進行，為CPR搶救成功創造了良好的通氣條件。

3.4 復蘇藥物的合理應用

3.4.1 腎上腺素是CPR的首選藥物

盡管目前有大劑量應用復蘇成功的報道，然而幾項前瞻性隨機對照臨床研究表明，大劑量應用腎上腺素可提高自主循環恢復率，但對存活率并無改善，且劑量過大又可能出現復蘇后并發癥，如心肌抑制、肺損傷、腎損傷、功能衰竭及高血糖等并發癥。鑒于其令人失望的結果[8]，我們仍然遵循使用標準劑量，即1mg靜脈注射，每5min重復1次，直至復蘇成功。

3.4.2 納洛酮

是近幾年來應用于CPR的藥物，中華醫學會急診醫學會復蘇專業組已正式將納洛酮納入CPR的指南。心搏驟停患者血液中β-內啡肽含量較正常人顯著升高，而納洛酮作為β-EP的拮抗劑，主要通過多種渠道，使復蘇成功率明顯提高[9]。從而改善預后，對CPR有重要價值。

3.4.3 安定的應用

對CPR后頻繁抽搐或煩躁不安患者，應用安定肌注或靜注，必要時重復使用。因為安定可以大大降低某些大腦區域的腦電圖參數，可以阻礙骨骼肌及心肌的過度興奮，從而起到對神經系統的保護作用而緩釋病人的焦慮和不安。

3.4.4 碳酸氫鈉的使用

美國心臟病學會提出如果CPR時，通氣充分，可不必應用碳酸氫鈉。我們在10例成功復蘇的病人中有2例使用了碳酸氫鈉，是由于病人存在明顯的酸中毒情況或應根據血氣分析檢查結果決定是否補充碳酸氫鈉。

3.5 積極治療原發病

導致心博呼吸驟停的原發病如果不根治，盡管初始CPR很成功，但仍然存在再次心博呼吸停止的風險。因此，在復蘇成功后積極治療原發病就顯得至關重要。本組病例均根據不同病因給予治療。值得一提的是，我們在對1例AMI復蘇后，經充分評估積極給于尿激酶靜脈溶栓治療取得了滿意的效果。對CPR后的AMI患者不失時機地進行靜脈溶栓治療，不僅可改善心肌的血液供應情況，而且可以改善整個機體的血液循環，增強機體的應激能力，其潛在的益處大于溶栓治療所伴隨的潛在風險[10]。

[1] 李培杰,陳天鐸,董晨明.心肺復蘇新認知[J].臨床急診雜志,2001,1(2):43-45.

[2] 王一鏜.心肺腦復蘇[M].上海:上海科學技術出版社,2001:52-54.

[3] Saferp.Cardiopu1monary Cerebra1 resuscitation.3rded London:WB SAUNDERS Company Ltd,1988:108.

[4] 沈洪.心肺復蘇指南之我見[J].急診醫學,2000,6(9):422-423.

[5] 任眾環.心肺復蘇成功率與除顫時間窗關系臨床分析[J].內科急危重癥雜志,2005,2(11):73-745.

[6] 鐘海娥,李衛,燕勇.心跳呼吸驟停復蘇成功20例臨床分析[J].中國廠礦醫學,2008,21(3):327-328.

[7] 許樹云,何慶.急診復蘇失敗原因初探[J].中國急救醫學,2001,21(2):110.

[8] 李春盛.現代復蘇時的藥物應用[J].急診醫學,2000,1(9):57-60.

[9] 陳天鐸,董晨明,李培達,等.納洛酮對心肺腦復蘇作用的評價[J].急診醫學,2000,1(9):5-7.

[10] 李天鴻,禹云貴.急性心肌梗死心肺復蘇后靜脈榕栓療效觀察[J].內科急危重癥雜志,2005,11(5):230.