微創治療腦出血療效分析

申志才 馮玉梅 鄭晉 張泉 夏洪偉 馬玉建 石勇

微創治療腦出血療效分析

申志才 馮玉梅 鄭晉 張泉 夏洪偉 馬玉建 石勇

目的 探討微創治療腦出血療效。方法 367例腦出血患者采取微創治療。結果 微創治療腦出血能明顯改善預后，降低死亡率。結論 微創治療腦出血損傷小，操作簡便、易開展，不需全麻(局麻即可)恢復快，是治療腦出血的一個重要措施。

腦出血；微創穿刺

腦出血是嚴重威脅人類健康的常見病、多發病之一，具有死亡率及致殘率高、預后差等特點。對該病的外科治療國內多采用開顱血腫清除術。開顱手術存在損傷大、老齡及體弱病人難以耐受、花費大、手術并發癥較多等不利因素。我院是顱內血腫微創清除術全國研究與推廣協作醫院，采取頭顱CT定位下，對自發性腦出血行微創穿刺清除術治療，取得較好療效。367例病人通過此方法治療，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2003年9月～2009年9月我院微創治療腦出血腦內血腫病人367例，男194例，女173例，年齡42～87歲，平均67.6歲，術前高血壓282例，上消化道出血62例，冠心病112例，糖尿病67例。出血部位：基底節區(包括紋狀體、殼核、豆狀核、內囊和蒼白球)出血237例，丘腦出血32例，小腦出血24例，腦葉出血74例，其中破入腦室195例，伴腦室鑄型108例。根據出血量(ml)=π/6×最大面積長軸(ml)×最大面積短軸(ml)×血腫層面數(頭顱CT)，計算出血量，病人腦出血血腫量滿足:幕上血腫＞30ml(丘腦出血＞20ml有意識障礙者)，幕下血腫＞10ml。其中因血腫量大，行雙針穿刺113例，伴腦室積血同時進行側腦室引流及血腫穿刺79例。

1.2 手術方法 依據頭顱CT確定血腫部位選擇穿刺針型號，以血腫最大層面中心為靶點，避開主要血管及大腦主要功能區的體表標志，以距靶點最近點為最佳進針位置，穿刺進入血腫腔，抽吸血腫液態及半固態部分(負壓不宜過大、以免導致出血可能)。初次抽吸血腫量的30%～40%左右達到減壓目的為宜，避免抽吸過多導致再出血風險加大。抽吸之后通過推注生理鹽水使用震蕩手法使血腫中心形成一個空間后，再置針形血腫粉碎器，反復注射生理鹽水5ml，沖碎并引流血腫。但應注意抽吸量的出入平衡。自側管流出液逐漸清亮后，連接引流管及引流袋，術畢。血腫破入腦室出現腦室鑄型，或伴有三、四腦室阻塞及腦積水時同時做側腦室外引流術。術前出血量大，達到60～70ml者行2個靶點穿刺。術中出血用腎上腺素或去甲腎上腺素冷生理鹽水沖洗止血。

1.3 術后處理 術中無出血者,術后觀察6h后，病情穩定，引流管內無新鮮血流出，即可向血腫腔內注入含2～3萬U尿激酶生理鹽水3～5ml液化血腫，夾畢引流管2～4h后，放開引流管，2～3次/d。術后注意觀察引流情況，24h復查頭顱CT，了解殘余血腫量。引流不暢，需在液化劑中加入低分子肝素12500U。殘余量較大的可用含2～3萬U尿激酶生理鹽水沖洗，2次/d。出血灶再出血，可用含腎上腺素或去甲腎上腺的冰生理鹽水沖洗止血，必要時可行開顱手術清除血腫術。

2 結果

術后隨訪6月，恢復良好205例(生活自理)，中殘73例(生活半自理)，重殘22列(臥床不起)，植物生存6例，死亡61例，死亡率16.6%。其中32例術后原發出血部位再出血，15例術后放棄治療死亡，1例死于顱內感染，13例死于肺部感染及其他并發癥。

3 討論

腦血管疾病發病率高，重殘率、死亡率高，預后差，是當前國內外神經醫學研究的重要課題。突發腦內自發性出血，急性期血腫周圍水腫明顯，半球體積增大，壓迫該側腦室使其明顯變形并向對側移位，甚至形成腦疝，導致腦干扭曲、壓迫，常為腦出血致死的直接原因[1]。最理想的治療方法是用最小的手術創傷盡快將血腫全部或大部分清除[2-3]。微創顱內血腫清除術具有操作簡便、快速、創傷小，不需全麻治療費用低等特點，對伴重要臟器功能不全和老齡患者尤為實用。并有助于降低死亡率和致殘率，改善預后。為了進一步提高微創治療療效，目前任有許多方面需要探討。

3.1 手術時機選擇 為了腦出血后及時解除血腫和腦水腫對周圍組織的壓迫與損傷，許多學者主張盡早在超早期6h內行血腫清除術[4]。有研究證明高血壓性腦出血在6h內，有的出血尚未完全停止[5]。特別是從頭顱CT片看，血腫周邊不規則有毛刺，或者血腫呈高低混雜密度影、血腫分散者繼續出血可能性大，6h內行微創，術中突然減壓繼續出血和術后再出血機率較大，我們多采取發病6h后手術。撥管時間：血腫殘余量較少，局部占位效應明顯減輕，應盡量及時撥管，且引流一般不超過7d，以減少顱內感染機會。本組病例3例引起顱內感染，系同時行腦室外引流術并發腦室感染，其中2例以頭孢他啶2.0g,q8h，氨曲南2.0g，q12h,加鞘內注射慶大霉素10mg/d,4周后痊愈出院,1例死亡。

3.2 術中術后出血 術中術后血腫腔內再出血或穿刺通路是最常見的并發癥，危害較大，也是直接影響微創手術成功與否及患者預后好壞的關鍵，其發生率為4%～16%[6]，本組為10.6%，術中術后出血原因：穿刺手術時間過早，穿刺定位不準確，穿在血腫的邊緣，進針速度過快未避開大血管，過度抽吸及不適當的沖洗，及患者本身血管脆性大，血壓過高或伴凝血功能障礙等相關。另外微創手術適合高血壓腦出血患者，若懷疑系動脈瘤及腦動靜脈畸形等導致的腦出血，微創術后再出血風險大，應明確診斷后直接選擇開顱手術或介入術。術中血腫腔出血處理可用含腎上腺素或去甲腎上腺素的冷生理鹽水沖洗止血。若術后引流液較多且為鮮紅色血性液或引流管被血塊堵塞從穿刺部位滲血嚴重時，要高度懷疑需要血腫腔內再出血可能，需及時復查頭顱CT，如血腫量大，占位效應重，則及時行開顱手術血腫清除術。

3.3 術后沖洗 沖洗與否以及沖洗液的選擇，目前存在一定分歧。筆者認為沖洗本身有增加出血風險的可能，故我院根據術后復查頭顱CT，殘余量較少占位效應不重就不予沖洗，如果血腫殘余量較大采用含尿激酶2～3萬U生理鹽水沖洗,2～3次／d。

3.4 多靶點穿刺 當血腫量較大，估計用單針穿刺很難將血腫引流徹底時，可行血腫前后2個靶點雙針穿刺。當患者伴腦室積血如側腦室積血較重鑄型及三、四腦室積血阻塞腦脊液循環時，需同時行側腦室外引流術，以免引起腦積水、顱內壓增高、腦疝危及生命。側腦室引流應根據情況選擇在血腫穿刺前后進行，若腦積水很重血腫量不大則先行腦室引流，以盡快解除腦積水梗阻緩解顱內高壓，若血腫量大，占位效應重而腦積水不明顯則先行血腫穿刺，以免形成腦疝危及生命。

微創血腫清除術是治療自發性腦出血的重要手段之一。但由于非直視操作和穿刺針本身的功能限制，決定了該項技術主要的治療功能是引流血腫，不能徹底止血，不能一次性徹底清除血腫。因此對腦疝形成、CCS評分＜6分這類病情進展快的危重患者的治療效果是有限的,此類情況不適合微創清除治療[7]，特別是出血原因考慮動脈瘤和腦血管畸形患者。

[1] 周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:798-800.

[2] 夏鷹,陳銜城.腦出血療效評價[J].國外醫學腦血管疾病分冊,2000,8(5):305-307.

[3] 鐘長明,金紅陽,劉慶芳,等.微創血腫清除術救治腦出血并腦疝療效觀察[J].中國危重病急救醫學,2002,14(3):177-178.

[4] Schaller C,Kohde V,Meyer B,et a1.Stereotactic puneturee and lysis Of spontaneous intracerebral heraorrhage,using recobinant tissue plasminogeh aotivatDr[J].Neurosurgery,1995,36(2):509-516.

[5] 李鐵山,韓仲巖.腦出血繼續出血及其影響因素[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,1999,7(2):95-96.

[6] Auer L,Deinsberger W,Niederkorn K,et a1.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study[J].J Neurosurg,1989,70(4):530-535.

[7] 戴秀珍.錐顱或鉆顱血腫引流術治療腦出血的適應證、手術時機及手術方式選擇[J].臨床神經病學雜志,200l,14(2):112-l13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.18.056

621000 四川省綿陽市人民醫院神經外科 (申志才 鄭晉張泉 夏洪偉 馬玉建 石勇) 藥劑科 (馮玉梅)