小兒Nuss手術麻醉中的氣道管理

陳勇 張志剛 李斌飛

Nuss手術是一種簡單易行的治療漏斗胸的新型微創矯治手術，具有切口小而隱蔽，創傷輕微，無需截骨，保持了胸廊的完整性和穩定性，出血量很少，并發癥大大減少，復發率顯著減低等明顯優勢，目前國內外已逐漸推廣[1-2]。我院自2006年起行小兒Nuss手術18例，應用了支氣管導管封堵技術進行單肺通氣替代以往所用的CO2人工氣胸技術，均取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組漏斗胸患兒男15例,女3例;年齡6～15歲，體重18～39kg，ASAⅠ～Ⅱ級,心肺功能基本正常。術前均行X線胸片、CT及心電圖檢查,測量Haller指數評估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等。所有患兒均符合Nuss手術指征。

1.2 器械準備 單腔氣管導管規格：ID5.5～7.0生產廠商:歐洲醫學(Euromedical) 生產地：馬來西亞支氣管封堵導管 規格：BBT-B3060批號：C05022511生產廠商：日本大研醫器株式會社。

1.3 麻醉方法 所有患兒術前用藥均為咪唑安定0.1mg/kg，阿托品0.02mg/kg。不配合小兒入室前給予前氯胺酮6～8mg/kg肌注。入室后開放前臂靜脈，并行橈動脈穿刺置管。麻醉誘導，依次給予異丙酚2mg/kg，芬太尼2μg/kg，維庫溴胺0.1mg/kg靜注，行單腔氣管插管，氣管導管與螺紋管以三通適配器相連接，經三通適配器接口插入封堵導管，將封堵導管彎曲弧度向右經氣管導管送入右主支氣管，以聽診法慢退封堵導管確認氣囊充氣時兩肺隔離完善，放置困難時可用小兒纖支鏡輔助。采用控制呼吸,潮氣量為8～10mg/kg,FiO2為100%,吸呼比為1∶1.5,呼吸頻率15～25次/min，持續吸入七氟醚維持麻醉,根據體液損失量和失血量補充晶體液，維持血壓波動不超過基礎壓的30%。雙肺通氣時將封堵導管氣囊放氣,行單肺通氣時首先在停止機械通氣下將術側肺內氣體擠出或通過導管內孔負壓吸引使術側肺萎陷，然后將封堵導管氣囊充氣后行單肺通氣。術中常規監測循環呼吸指標，包括平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)、氣道壓力(Ppeak)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣分析等。

2 結果

18例患兒均插管成功,標準為術中單肺通氣時術側肺萎陷良好且無明顯低氧血癥及二氧化碳蓄積,封堵插管平均用時5.7min。

本組病例應用鋼支撐架，術后畸形立刻得到矯正,術中生命體征平穩，無并發癥，手術時間25～45min，術中平均出血25m1，呼吸機輔助時間1～3h，術后均痊愈出院。

3 討論

一般認為，6～12歲的小兒是采用Nuss術式矯治漏斗胸的最佳年齡[3]，年齡太小的極個別患兒，手術可能使胸廓受到損傷，造成生長發育受限，發生窒息性胸廓發育不良，肺功能顯著降低等嚴重后果；而年齡較大患者則由于胸廓的伸展性和柔韌性較差，手術相對困難及療效可能并不理想。曾騏等[1]將適合Nuss手術年齡范圍擴大到3～19歲，取得了很好的療效，且無嚴重并發癥發生。

小兒Nuss手術的麻醉均需采用氣管插管全麻，采用單腔氣管插管，可通過注入CO2氣體造成人工氣胸，促使肺萎陷以利胸腔鏡監視。CO2人工氣胸時使肺組織塌陷，在便于手術的同時,會產生通氣血流比異常,肺內分流增加等一系列病理生理改變，是產生術中低氧血癥的最主要原因[4]，如果采用單側肺通氣技術，可使術野側肺自動萎縮，手術操作更為便捷。

以往單肺通氣常規應用的雙腔支氣管插管(DLT)由于導管較粗常可引起插管困難且定位煩瑣,成功率不高，若對位不準確可能會出現低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良等[5]，且小兒無法應用。因此，近年來DLT的臨床替代品應運而生,這其中以單腔雙囊管(UNIVENT管)和支氣管封堵導管為代表。單腔雙囊管雖然可以不借助纖支鏡而采用盲插技術進行插管,但有堵塞不全、漏氣、梗阻、易移位等缺點[6]。支氣管封堵導管技術在國外應用較多,而國內文獻罕有報道，其優點有：(1)可與纖維支氣管鏡結合使用；(2)高容量低氣壓球囊，對支氣管壁損傷小；(3) 自帶吸引口，可供氧、除氣和吸引分泌物；(4)無左右側，大小規格之分，可與各類氣管插管、喉罩、氣管切開套管、經口、經鼻插管合用；(5)尾端自然彎曲，更加符合人體工學，易于插管。

本組病例表明支氣管導管封堵技術可安全地應用于小兒Nuss手術中氣道管理，是替代人工氣胸技術的有效方法。

[1]曾騏,彭蕓,賀延儒,等.Nuss手術治療小兒漏斗胸(附60例報告)[J].中華胸心外科雜志,2004,20(4):223-224.

[2]高亞,鄭百俊,郭新奎,等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術的技術改進[J].第四軍醫大學學報,2005,26(8):721-723.

[3]Nuss D,Kelly R E,Jr,Croitoru D P,et al.A 10-year review of a minimally invasive for the Correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

[4]Dunn PF.Physiology of lateral decubitus position and one-lung ventilation[J].Lut Anesthesiol Clin,2000,38:25-53.

[5]Hurford WE,Alfille PH,Bailin MT,et al.Placemen and complication of double-lumen endotracheal tubes[J].Anesth Analg,1992,74:S141.

[6]張華.張子蓮.UNIVENT單腔雙囊氣管導管在小兒單肺通氣中的應用[J].天津醫藥,2000,28(12):717-718.