甲狀腺功能亢進癥外科治療58例臨床分析

王圓

甲狀腺功能亢進癥是指由多種原因引起甲狀腺激素分泌過 多而導致的內分泌系統疾病，Graves病占甲亢大部分。本病多見于女性，任何年齡均可發病，20～40歲發生率最高。其主要表現是彌漫性甲狀腺腫伴高代謝癥候群。本文選擇甲狀腺功能亢進患者采用外科治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年10月～2009年甲狀腺功能亢進患者58例，其中男22例，女36例，年齡23～61歲,平均(38.1±6.9)歲。以上患者均符合以下診斷標準：高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清FT 3、FT 4增高，TSH減低。以上患者均無糖尿病病史及家族史,同時排除各種急性疾病、肝腎疾病、高血壓、冠心病及其他內分泌疾病病史的患者、服用避孕藥、利尿劑及含碘制劑等藥物史患者。以上患者中，Graves’病47例，復發性甲亢6例，自主高功能腺瘤5例。患者發病時間為8個月～17a，平均發病時間為(1.6±0.8)a。合并有加甲亢性心臟病11例，突眼明顯27例。

1.2 治療

本組患者均行手術治療。術前準備：本組患者先給予他巴唑或者丙硫氧嘧啶治療，等到患者病情穩定后，復查T 3以及T 4基本正常后，給予盧戈耳氏溶液，首先從3滴開始，每天3次，以后每天每次增加1滴，直到增加到15滴為止，而后維持5～7d，對于心率控制不理想的患者，可給予普萘洛爾口服。術前準備完畢后，在氣管插管全身麻醉下，行雙側甲狀腺次全切除，保留患者甲狀腺在6g左右。術后觀察7d，詳細記錄術后腺體出血量，引流管液體量及各種疼痛、聲嘶、嗆咳、甲狀腺危象等情況。術后隨訪4個月，每月復查FT3、FT 4、TSH一次。出院后按時與患者進行電話隨訪，及時復查。

2 結果

本組病例平均手術時間為(152.3±43.1)m in，術中平均出血量為(125.3±73.6)m L。術后住院天數為(7.3±2.4)d。本組患者沒有發生手術死亡病例。術中有1例患者喉返神經被鉗夾，但術后10個月，患者發音已經恢復正常。術后患者出現甲狀腺危象先兆2例，為甲亢性心臟病，經用氫化可的松、毛花甙C、酒石酸美托洛爾等藥物治療后癥狀消失。本組所有患者術后甲亢癥狀均得以改善，停用治療甲亢藥物。

3 討論

甲亢是甲狀腺功能亢進的簡稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內分泌疾病。主要臨床表現為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等高代謝癥候群，神經和血管興奮增強，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、頸部血管雜音等為特征，嚴重的可出現甲亢危相、昏迷甚至危及生命。甲亢是一種常見病、多發病，按病因分為原發性甲亢(突眼性甲狀腺腫)、繼發性甲亢、高功能腺瘤。

甲亢的治療有內科治療和外科手術治療。內科治療包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強營養的生活治療等。主要適應于：病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯甲亢；年齡小(20歲下)、孕婦、年老體弱或合并嚴重肝、腎或心臟病而不宜手術者；手術治療后復發又不宜用同位素治療者；作為放射性同位素治療的輔助治療。甲狀腺外科治療主要適應于：中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復發，或不能不愿長期服藥者；甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結節性甲狀腺腫伴甲亢。不適合手術治療方法者有：浸潤性突眼者；嚴重心、肝、腎、肺合并癥，全身情況差不能耐受手術者；妊娠早期(前3個月)和晚期(后3個月)；輕癥病人預計藥物治療方法可緩解者。

對于甲亢外科治療來說，術前準備對手術順利進行至關重要[1]。甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大。因此，充分而完善的術前準備極其重要。首先要消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮靜劑和安眠藥。已發生心力衰竭者，應給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。要進行全面的術前檢查：除全面的體格檢查外，還應包括：①測定基礎代謝率；②喉鏡檢查，確定聲帶功能；③心電圖檢查；④有胸骨后甲狀腺腫時，應做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。⑤當甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液。碘劑對增生狀態的甲狀腺的作用在于在最初24～48h內阻滯正常碘的有機化環節，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術切除甲狀腺。在本文患者術前準備中，對于心率控制不理想的患者，給予普萘洛爾口服。普萘洛爾是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應，使甲亢癥狀得到改善。

經上述藥物準備2～3周后,甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩定、睡眠好轉、體重增加)，脈率穩定在90次/m in以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／m in,基礎代謝率在＋20%以下或T 3、T 4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術，但應同時參考全身情況，尤其是循環系統的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術時機的重要標志。手術操作中藥充分顯露甲狀腺腺體。結扎、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經，如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈主干。不但可避免損傷喉返神經，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應[2-3]。

在本研究中，本組患者沒有發生手術死亡病例。術中有1例患者喉返神經被鉗夾，但術后10個月，患者發音已經恢復正常。術后患者出現甲狀腺危象先兆2例，經過相應處理癥狀消失。本組所有患者術后甲亢癥狀均得以改善，停用治療甲亢藥物，臨床治療效果顯著。總之，在甲狀腺外科治療中，充分的術前準備以及恰當的手術方法是取得良好臨床治療效果的關鍵，值得臨床注意。

[1]閏利英,李隨勤,施秉銀.甲狀腺功能亢進癥的外科治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2006,41(8):595-596.

[2]鄧天恒,楊占軍,梅剛.甲狀腺功能亢進癥外科治療124例的體會[J].中國現代手術學雜志,2000,4(3):222-223.

[3]馬全洲,呂漢文,葉彩麗.甲狀腺功能亢進癥改良手術法探討[J].廣東醫學,2001,22(8):724-725.