鼻咽癌放療后致遲發性放射性腦病20例臨床分析

鄧俊

鼻咽癌在我國是一種常見的惡性腫瘤，主要集中于南方地區(流行病學調查)。隨著CT、MR I等影像學普及后，診斷放射性腦病的患者越來越多，尤其是在我們醫院遲發型腦病的患者特別多。 現回顧性分析我院從2003年開始所收錄的鼻咽癌放療術后的放射性腦病患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：NPC放射治療史；具有腦損傷的癥狀、體征，且發生于接受放療6個月以后；頭顱MRI顯示單側或雙側顳葉、腦干等部位水腫，腦組織壞死、囊變，T1W I呈低信號，T 2W I呈高信號，增強后呈腦回狀或不規則強化，囊變區呈環狀強化。排除標準：NPC復發或者轉移或者其他疾病。

1.2 方法 均行頭部CT、MRI檢查。所有檢查均進行認真的復習及校正后診斷為放射性腦病，并盡可能進行治療前和治療后的對比。本組患者經病理確診NPC，均采用根治性放療方案，采用面頸聯合野照射，行電子直線加速器放療，照射劑量為60～76Gy，平均劑量68.5Gy，療程5～8周。其中放療加化療者5例。

1.3 治療方法 均予地塞米松，多種維生素，擴張血管藥物，營養神經藥。部分病例加高壓氧、針灸、中藥等治療。

1.4 電話隨訪 所有患者均采用電話隨訪，觀察其生存情況。

1.5 統計學方法 所有數據均進入SPSS15.0的版本進行計算。計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 潛伏期、臨床特征及表現 我們發現23例患者滿足其納入標準。因為有3例患者的鼻咽癌的分期及分化不清，及沒有相關治療前的影像學資料，所以我們將其排除。總數20例，男12例，女8例。本組病例放療結束后至出現相應腦損害癥狀、體征的間隔(潛伏期)為1～7a，平均2.9a。患者臨床表現包括記憶力下降13例，肢體無力8例，頭痛6例，抽搐1例，聽力下降1例。

2.2 鼻咽癌放療后REP部位、大小 20例共檢出47個病灶，其中85.1% (40/47)的病灶分布在顳葉底部，部分累及額葉后部，頂葉下部及基底節區等部位。潛伏期：單側顳葉型1～7a，平均3.5a；雙側顳葉型2～5.5a，平均3.5a；腦干型1.3～2.4a，平均1.8a；混合型2.5～6.3a，平均4.8a。

2.3 病變的MR I表現 47個病灶中有39個病灶(83.0%)T1W I呈低信號，T 2W I呈高信號，增強后有不同程度的強化，且強化病灶周邊可見不同程度的水腫。

2.4 預后 20例患者均隨訪3個月后的生存情況，死亡3例，占15%；現生存17例，占85%；生活不能自理10例，占50%。

3 討論

腦暴露在射線下所引起的毒性反應是多種多樣的。放射性腦損傷可能是短暫的，它所表現的神經系統缺損的癥狀或者體征可能會自愈或者在經過激素治療后會好轉。但是大多數患者的放射治療相關的腦病卻是與時間有一定的關系。因此，可以分為以下三類：(1)急性損傷：在接受放射性治療后立即出現的神經系統癥狀或者體征，其預后較好，少見；(2)早期的遲發型腦病：在接受放射性治療12周后所引起的癥狀及體征，其預后也較好，相對少見；(3)晚期的腦病：在接受放射性治療數月至數年后引起的相應的癥狀和體征，其神經系統的損害是不可逆的[1]。本組研究主要的對象是遲發型腦病，他們之間的潛伏期是有差別的，其主要病理改變可能在于腦白質損傷，血管壁的纖維素樣改變和毛細血管擴張，隨之引起的血管狹窄等[2]。

認知功能障礙是放射性腦損傷最常見的癥狀之一，比如性格的改變、易疲勞、短時記憶力下降。進行性的放射性損傷還可能會出現偏癱，或者抽搐、語言障礙、局限性的肢體無力、麻木等癥狀[3]。我們的數據顯示本組病人主要表現為認知功能障礙，與上述研究報道相似。我們發現該研究組病人在接受放射性治療后平均潛伏期在1年以上，這與Swennen等[4]研究的結果相近，其主要表現為腦白質損傷和不同程度的腦萎縮。本組研究顯示鼻咽癌放射治療后REP主要位于顳葉底部，這種特點主要與放射治療的設計有關，本組照射野大都采用雙側耳前野或者面頸聯合野為主野，這種照射野容易使顳葉受照劑量增加，而鼻前野使腦干受照射劑量較多[5-6]。

在神經腫瘤的實踐中，我們發現利用傳統的MRI區別腫瘤復發與治療相關的損傷是非常令人困擾的事情。然而，臨床中我們需要借助其特殊序列進行鑒別，如PW I、MRS、DW I等技術手段，有時甚至利用PET等技術[3]。因CT掃描在后顱窩區及顱中窩區的偽影較明顯，故其對較小病灶檢出率低；而PET由于低敏感度及較高費用，因此，在臨床上不能廣泛應用。然而，利用多模態的MRI診斷相關疾病已成為目前的關注熱點。MRI以其無創性、軟組織分辨率高及對幕下高敏感的優點，尤其是多方位成像，能準確反映病變的位置和范圍，做出明確診斷。磁共振氫質子波譜(IH-MRS)為早期診斷提供了可能性。

有些學者認為僅僅評估其由放射性損傷引起的腦病的患病率是比較困難的，原因在于有些患者曾接受了化療和放療等綜合治療，所以很難確定其腦部損傷的是由一種因素造成的[4,7]。在我們的研究中也存在此種問題。

放射性腦損傷是一種嚴重的顱腦腫瘤放射治療后引發的疾病。以前人們并沒有意識到此病，但隨著放射治療后引起的遲發型腦病的患者越來越多，嚴重地影響了他們的生活質量時，人們才意識到此病的重要性。那么，早期診斷，選擇合適的影像學檢查手段是非常重要的。這需要我們醫生結合病人的癥狀、體征，選擇適當的檢查手段，提高其檢出率，同時也給醫學診斷方法提出了更高的要求。

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