鼻竇內窺鏡手術治療真菌性鼻竇炎36例臨床分析

熊奇斌 柴先奇 羅許勇 李守珍 黃若葵

真菌性鼻竇炎(fungal sinusitis, FS)又稱霉菌性鼻竇炎,是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質的真菌感染性疾病,或鼻竇黏膜對真菌的反應性疾病，或真菌在鼻竇內呈團塊狀積聚的一類鼻竇常見的炎性疾病。近年來，其發病率有逐漸上升的趨勢，約占各種慢性鼻竇炎總數的6%～13%[1]，越來越引起臨床醫師的重視。我科自2003年1月～2009年7月共收治36例真菌性鼻竇炎患者，均行功能性鼻竇內窺鏡手術(functional endoscopic sinus surgery, FESS)治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者中男22例，女14例；年齡17～65歲，平均35歲；病程最短6個月，最長10a。所有病例均在術后病變組織中找到霉菌菌絲或孢子，臨床病理診斷為真菌性鼻竇炎。

臨床上主要表現為：鼻塞32例(88.9%)，頭痛28例(77.8%)，回吸性涕中帶血14例(38.9%)，面部疼痛麻木11例(30.6%)，嗅覺減退6例(16.7%)，鼻腔異味2例(5.6%)。鼻內鏡檢查見：中鼻甲肥大24例(66.7%)，其中單側16例、雙側8例；鉤突肥大或息肉樣變16例(44.4%)，其中單側11例、雙側5例；中鼻道有息肉14例(38.9%)，其中單側11例、雙側3例；鼻中隔偏曲8例(22.2%)。鼻腔可見豆腐渣樣團塊或干酪樣物6例(16.7%)，其中單側5例、雙側1例。

所有患者術前均行鼻竇冠狀位CT掃描，受累鼻竇或鼻腔均有高密度軟組織塊影或竇腔中有密度不均勻的點狀或斑狀鈣化影。病變局限于上頜竇者28例，單側24例，雙側4例；同時累及上頜竇、篩竇者4例；局限于蝶竇者2例；同時累及蝶竇、篩竇者2例。伴有鼻中隔偏曲的8例患者中，病變位于偏曲側者6例，位于偏曲對側者2例。

1.2 治療方法

全部病例均在全麻或局麻下行功能性鼻竇內窺鏡手術，全麻13例，局麻23例。在鼻竇內窺鏡下按照病變范圍開放相應的鼻竇，首先切除鉤突，盡量擴大上頜竇自然開口，清理竇腔內血性腐物、灰黃色或黑褐色干酪樣物及膿性物，并用生理鹽水反復沖洗竇腔。對合并有篩竇病變的6例患者行篩竇開放，對合并有蝶竇病變的4例患者行蝶竇開放，保證竇口的充分引流。合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者作相應的矯正、部分切除處理。術畢用“凡士林”紗條填塞，術后第2d拔除鼻腔填塞物。術后第4d起用生理鹽水沖洗鼻腔，每天1次，直至沖洗液清澈(一般約2周)。術后1周開始在鼻內鏡下清理術腔痂皮、血性分泌物，清除水腫組織、肉芽組織，解除鼻腔粘連，保持鼻腔、鼻竇引流通暢。出院后門診定期復查鼻竇內窺鏡，第1個月每周1次，第2個月2周1次，第3～6個月每月1次。

2 結果

所有患者術后療效評估采用(1997，海口)標準[2]。治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好，無干酪樣物及膿性分泌物；顯效：臨床癥狀改善，竇腔內部分區域黏膜水腫、肥厚或肉芽形成，有少量膿性分泌物和真菌團塊；無效：臨床癥狀無改善，息肉復發，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見干酪樣物或泥沙團塊。全部患者隨訪0.5～2a，治愈34例(占94.4%)，顯效2例(占5.6%)，顯效的2例仍在門診定期鼻內鏡復查清理鼻腔。治愈的病例中有1例第一次手術后因未很好地遵守醫囑，未定期復查清理術腔而復發，二次入院手術后未再復發。

3 討論

近年來，真菌性鼻-鼻竇炎有上升趨勢，受到了臨床醫師的廣泛重視。其臨床上分為侵襲性及非侵襲性兩類，侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎主要表現為局部黏膜組織血管內炎癥，黏膜肉芽腫形成，病理切片能在黏膜發現菌絲；非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，真菌僅存在真菌球中或鼻竇分泌物中，病理切片鼻竇黏膜未見真菌侵犯[3]。本組36例患者均為非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。

真菌性鼻-鼻竇炎的臨床表現主要為鼻塞、頭痛、面部疼痛或麻木感、回吸性涕中帶血等，常類似于慢性鼻竇炎和鼻、鼻竇的惡性腫瘤，在懷疑惡性腫瘤而病理學檢查不能證實者或排除了鼻咽、鼻竇腫瘤應該考慮到真菌性鼻竇炎。目前，對于真菌性鼻-鼻竇炎的診斷，鼻竇CT掃描仍為首要的檢查手段，病變竇腔內有類金屬的鈣化斑或斑點最具診斷特異性，同時CT能精確定位病變竇腔、病變范圍、骨質破壞情況。因此，CT影像學檢查對真菌性鼻-鼻竇炎的診斷有極重要意義，但最終的確診需要做病理學檢查和細菌培養。

真菌性鼻-鼻竇炎的治療首選手術治療,目的是徹底清除鼻腔、鼻竇內病灶及病變組織，同時矯正解剖異常及局部病變，保證鼻竇的通氣和引流良好。鼻竇內窺鏡在處理蝶竇、篩竇、額竇病變時具有明顯的優越性, 但對于上頜竇的病變的處理，有學者認為傳統的上頜竇根治術暴露術野充分, 病灶清除更加徹底,引流通暢, 對處理上頜竇病變最為理想[4]。但考慮對患者損傷較小，更多的學者認為鼻內鏡手術可取代上頜竇根治術,并有采用鼻內鏡手術對急性爆發型病例進行根治性清創成功的報道[5]。本組36例病例均在鼻內鏡下完成，術后定期鼻內鏡下清理術腔痂皮、肉芽組織及不可逆的病變黏膜，有部分粘連的急時解除粘連，同時行鼻腔沖洗。且全身及局部使用激素、黏液促排劑，對消除黏膜水腫、減輕炎癥、降低鼻腔的超敏反應、促使黏膜上皮化有著重要意義。

[1]Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,1998,18(1):23-29.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會 中華耳鼻咽喉科雜志編輯部編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[3]Castelnuovo P,Gera R,Di Giulio G,et al.Paranasal sinus mycoses[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2000,20(1):6-15.

[4]蔡紅霞,郭運凱.鼻腔鼻竇真菌病35例報告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(11):581.

[5]劉銘,周兵,劉華超,等.急性爆發性真菌性鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):25.