雙足跟部皮膚壞死轉移皮瓣修復一例

王宏亮

1 臨床資料

患者，男，55歲。因患胃癌行手術治療，術后出現雙足跟皮膚壞死，于胃癌根治術一月化療一個療程后轉入我科。查體：一般情況較差，精神較差，有低蛋白血癥及輕度貧血，左跟部可見約7cm×10cm大小皮膚壞死區中間有約3cm×3cm兩處較深達跟腱及跟骨。右足跟部可見約3cm×7cm大小壞死區，中間有約3cm×4cm較深達跟腱，壞死界限清楚，無明顯分泌物。入科以后積極給予營養支持，調整水電解質平衡，糾正低蛋白血癥。于入科一周行皮瓣轉移修復術。徹底清創后，左側取左跟外側動脈皮瓣約4cm×8cm順行旋轉覆蓋創面，供區取同側大腿全厚皮片游離植皮關閉創面，打包加壓包扎。右側取腓腸神經營養皮瓣約8cm×12cm旋轉180度 覆蓋跟部創面，供區取同側大腿中厚皮片游離植皮關閉創面。手術過程順利術后患者因胃癌及化療，出現骨髓抑制，三系細胞明顯降低，白細胞低至700，血小板低至14000，右側皮瓣蒂部及左大腿取皮處出現血腫，右側皮瓣近端淤血給予蒂部拆除一根縫線引流，解除壓迫，恢復血供，通暢靜脈回流。左大腿清除血腫，加壓包扎，并給予預防感染，輸血，輸血小板及支持對癥治療，皮瓣及游離植皮均完全成活。供區傷口已愈合。三系細胞亦逐漸恢復至正常。出院已下地活動，無不適。

2 討論

本例雙足跟部皮膚壞死均需皮瓣修復，右側壞死面積較大，過去修復困難，病程很長，致殘率較高，近年來顯微外科，解剖學發展迅速為這類創傷提供了很多辦法，取得了很好的療效，右足跟部需取小腿部逆行皮瓣修復，患者下肢無其他外傷，動脈均通暢，可選擇皮瓣較多，取腓腸神經營養皮瓣具有以下優點[1]：腓腸神經營養皮瓣不損傷重要血管，對肢體遠端供血幾乎沒有影響[2]。該皮瓣為多元性供血，有窩中間皮動(動脈)脈和穿動脈(脛后動脈肌皮支和腓動脈肌間隔皮支)，范圍較廣泛可達13.6cm×7cm左右，靜脈回流為窩中間皮動(動脈)脈和穿動脈(脛后動脈肌皮支和腓動脈肌間隔皮支)伴行靜脈及小隱靜脈[3]。皮瓣厚薄，質地適宜[4]。逆行皮瓣常規需切斷腓腸神經近端，會致足外側感覺減退，我將腓腸神經仔細解剖分離后未切斷,保留于原位，蒂部增寬約[3]皮瓣亦順利成活，術后患者感覺無缺失。逆行皮瓣常出現靜脈回流障礙，將蒂部皮膚切斷(僅達皮下，以免損傷皮瓣血供)可減輕回流負擔，也有利皮瓣旋轉。左足應用跟外側皮瓣，是一個臨床應用較晚的皮瓣，是近年來解剖學迅速發展的產物，因其血供恒定，豐富(有4個血供來源包括跗外側動脈，跟外側動脈，腓動脈終末穿支，外踝前動脈)，已廣泛應用于臨床，皮瓣皮神經為足背外側皮神經，轉位后感覺恢復良好。皮質致密皮下脂肪較少不臃腫不滑動，耐壓磨。血管口徑較粗，可游離移植。

患者為胃癌術后，化療一個療程后，骨髓抑制，于術后一周出現三系細胞降低達危險程度，再次提醒我們術后觀察及時處理重要性，如果右側皮瓣蒂部出現血腫，未及時發現給予蒂部拆除一根縫線并引流，蒂部受壓時間稍長，血供，靜脈回流均受阻，必然會導致皮瓣壞死。三系細胞降低，白細胞低至700，血小板低至14000，如未采取果斷有效措施，一旦發生感染或繼發出血，將是致命的。

[1]靳高峰,左中男,于紹斌,等.皮神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2009.8:312-314.

[2]馮曉林,呂先俊,熊敏,等.帶外踝穿支的腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志.2009.8:316-317.

[3]林傳松,楊愛勇,饒明亮,等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復踝周軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2009.4:148-149.

[4]張發惠,鄭和平.足外科臨床解剖學[M].安徽:安徽科學技術出版社,2003:343-347,370-373.