外固定支架結合可吸收螺釘治療脛骨中下段螺旋骨折

王大鵬 楚永杰 郭自斌

脛骨中下段螺旋骨折是臨床常見疾病，治療方法多種多樣，但各種治療方法均存在種種不足，我院自2006年2月～2009年8月采用外固定支架結合可吸收螺釘治療脛骨中下段螺旋骨折49例，取得了良好的效果，現總結如下。

1 一般資料

本組患者49例，其中男37例，女12例，年齡18～67歲，平均39歲；受傷原因：車禍傷26例，壓砸傷18例，扭摔傷5例；本組均為閉合性骨折。受傷距手術時間4小時～15小時，平均7小時。手術時間為35～65分鐘，平均48分鐘。

2 手術方法

患者入院后完善術前檢查，麻醉采用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，C臂透視下手法復位骨折，復位后經皮尖頭復位鉗維持骨折對位，要求必須解剖對位。于螺釘骨折線上下各1/3處取脛前各作一約1厘米切口，垂直于骨折線鉆孔，測量釘道長度，攻絲攻出螺紋，兩枚可吸收螺釘固定。然后于骨折遠、近折端前內側各旋入2枚外固定螺釘，如骨折為脛骨中段或中下段，4枚螺釘呈“一”字排列，安裝直型連接桿，如骨折為脛骨下段，遠端兩枚外固定螺釘可以橫行排列，安裝“T”型連接桿，最后鎖緊螺釘，結束手術。術后根據肢體腫脹情況，應用甘露醇等脫水、消腫藥物。

3 治療結果

49例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～36月，平均21個月。全部病例均達骨性愈合。愈合時間為3～10個月，平均8個月。患者術后第2天開始練習膝、踝關節屈伸活動，以免出現關節強直，術后3～5天視肢體腫脹消退情況扶雙拐下床功能鍛煉。所有患者膝、踝關節功能恢復滿意，日常行走工作無影響。結果評定采用Johner Wruh 評分[1]，本組患者療效均為優。

4 討論

脛骨中下段前方缺少豐厚的軟組織保護，皮下就是骨質，受到外力后容易骨折。脛骨干的血供主要來源于滋養動脈系統，其在脛骨是上部后外側直入脛骨皮質，下行5cm入髓腔，另外則是骨膜系統[2]。脛骨中下段骨折后，滋養血管容易受傷導致骨折段供血不足，容易發生骨折愈合延遲或不愈合[3]。所以保護骨膜系統的血運是骨折愈合的基礎。骨科醫生已意識到在復位固定時應最大限度地保護骨折局部的血運。

有很多固定方法治療脛骨骨折，但往往有很多問題難以解決。采用鋼板螺釘固定，手術中間必須大量剝離骨膜，造成血運的進一步破壞，容易引起骨不愈合。鋼板螺釘內固定后局部皮膚張力增大，易引起皮膚、軟組織壞死，導致鋼板外露和骨不連。髓內釘能提供堅強的固定，但在閉合復位穿針時兩斷端經常伴有旋轉和側方運動，對骨膜的損傷是很嚴重的，同樣會出現延遲愈合和不愈合。另外骨折愈合后患者又要承擔再次手術取出內固定的經濟壓力和手術風險。單純外固定支架如果閉合復位容易出現骨折斷端間隙大，切開復位又損傷骨膜，同樣容易出現不愈合。單純石膏固定或跟骨牽引，患者臥床時間長，痛苦大，膝、踝關節強直幾率大。

我們采用的外固定支架結合可吸收螺釘治療脛骨中下段螺旋骨折，有很多優點，整個治療過程體現出了骨科微創的理念，強調微創外科技術的運用和保護骨折端局部血運的重要性[4]，目的在于減少治療帶來的進一步創傷和對體內生物環境的進一步破壞。首先充分的麻醉下閉合復位，在C臂透視下手法輕柔的復位，經皮尖頭復位鉗輔助復位固定，幾乎不損傷骨膜，然后皮膚2處1厘米的切口，垂直骨折線2枚可吸收螺釘固定，能提供解剖復位和斷端間足夠的加壓，為骨折愈合打下了堅實的基礎。置入可吸收螺釘要注意以下幾點：螺釘必須垂直骨折線；螺釘應遵循拉力螺釘的置入方法，即近側皮質鉆孔必須大于螺釘直徑，這樣才能對骨折產生有效加壓，但加壓切忌過分，因可吸收螺釘很脆弱，用力過度容易折斷；螺釘釘道必須用攻絲準確攻出螺紋，以利于螺釘的置入和加壓；螺釘要稍長于釘道，以穿出對側2絲螺紋為宜。2枚螺釘可以提供基本的抗旋轉能力，骨折愈合后螺釘吸收，避免了二次內固定取出手術。遠離骨折線在脛骨上下段4枚外固定螺釘加外固定支架固定，對骨折斷端提供了堅強的穩定，為患者早期膝、踝關節功能鍛煉及早期下床活動創造條件，使用外固定架固定物遠離骨折處避免骨折處的血供和軟組織損害[5]。外固定架固定骨折達到了骨折愈合早期需要的牢固固定，而一旦有骨痂形成又需要一個良好的生物力學環境，我們一般在術后10周去除加壓螺桿，此時變為彈性固定，患者逐漸負重功能鍛煉，對骨折斷端加壓，有利于骨折的愈合。待骨折愈合后，外固定螺釘的取出是很簡單的事情，門診就可解決。

[1]johner r.classification of tibial,shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].j bone ointsurg(am),1990,72:299.

[2]郭世紱.臨床骨科解剖學[J].天津:天津科學技術出版社,1988:872.

[3]胥少汀,葛寶鳳,徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1999:5.

[4]裴國獻,任高宏.21世紀骨科微創技術發展的評價[J].中國矯形外科雜志,2003,11(3,4):151-154.

[5]王秋根,張秋林.現代外固定支架治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:145-146.