鎖定鋼板聯合髖關節翻修治療半髖術后股骨骨折

李毅

半髖或全髖置換術后股骨骨折較少見，但其治療卻十分棘手，我院2009年10月收治1例半髖置換術后股骨骨折，采用股骨近端解剖型鎖定鋼板聯合全髖置換手術治療，獲得了良好的臨床效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 老年女性71歲，因跌傷致傷右大腿1小時入院，傷后右大腿畸形、腫痛活動受限。4年前曾因右股骨頸骨折在外院行右側半髖置換術，術后行走約1km時即感右髖部疼痛不適，隨后行走距離縮短但疼痛癥狀逐漸加重。查體:T：36.7℃ P：82次/分 R：21次/分 BP150/87mmHg。心肺(-)，右大腿上段前外側成角畸形，腫脹，局部輕壓痛，可觸及骨檫感。右下肢短縮約3cm，肢端血循環感覺良好。X線拍片檢查提示為右股上段骨折，右側半髖置換術后。血常規：WBC6.5×109/L,N0.695,Hb116g/L, 血沉2mm,CRP(C-反應蛋白)1.9mg/L。

1.2 手術步驟 在連續硬膜外腔麻醉下，患者左側臥手術臺，常規消毒鋪巾，取后右大腿外側切口，逐層切開顯露，充分顯露右股骨兩骨折端，術中發現股骨皮質變薄，骨質密度減低，右股骨向前外側成角，遠端向外上方移位，近端呈粉碎性骨折，碎塊骨折線波及小粗隆下約0.5cm，股骨假體柄遠端位于髓腔外，髓腔內無骨水泥，用鋼絲鉗鉗住假體柄遠端輕輕即可晃動假體柄。常規復位右股骨骨折，選用不銹鋼股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定，骨折遠端固定4枚鎖定釘，股骨近端大粗隆固定2枚鎖定釘，對于粉碎性骨折塊采用1.2mm不銹鋼鋼絲經鋼板螺孔環扎固定，發現骨折復位滿意，固定可靠。延長股骨近端切口至右髖部后外側，逐層切開顯露，充分顯露右側髖關節，術中發現半髖股骨頭為單動型，右側髖臼頂部偏前側磨損較多，骨質變薄。常規取出股骨頭假體及假體柄，發現股骨髓腔內軟組織覆蓋。常規打磨髖臼，植入骨水泥型臼杯，常規挫股骨髓腔，并用刮匙刮除髓腔內松質骨，股骨髓腔內植入塞子，植入適當型號骨水泥假體柄，選用適當長度球頭，復位活動關節，髖關節內收、外展、內旋、外旋等各方向活動度良好。慶大鹽水反復沖洗傷口，股骨粉碎性骨折部位植入同種異體骨，置管引流，逐層關閉切口。

2 結果

術后拍片提示股骨骨折對位對線良好，假體位置良好。臥硬板床休息8周，待骨折端骨痂連接后，患肢下床部分負重行走。

3 討論

人工髖關節置換并發股骨假體周圍骨折是人工全髖關節置換術后嚴重的并發癥之一，但隨著人工髖關節置換數量和翻修手術的增加，發生假體周圍骨折并發癥也逐漸增多。人工髖關節置換術假體周圍骨折患者常伴有骨量丟失和骨缺損，假體松動以及難以進行常規內固定治療，因此假體周圍骨折的處理比一般骨折處理起來困難得多，治療難度大，骨折不愈合及假體松動需再次手術處理等并發癥發生率高。根據假體周圍骨折發生的部位分為股骨側假體周圍骨折和髖臼側假體周圍骨折[1]。假體周圍骨折分類方法較多，臨床上常用Vancouver分類法，Vancouver分類根據骨折部位、方式及穩定性進行分型。累及近端干骺端的骨折為A型，骨干骨折為B型，骨折位于假體柄尖端以遠，應用最長的翻修假體柄不能控制的骨折為C型。每型進一步分為三個亞型，亞型1僅為皮質穿孔，亞型2為無移位裂紋骨折，亞型3為移位不穩定骨折。Vancouver分類對術后假體周圍骨折已證實其可信度和正確性[2]。對術中假體周圍骨折也用于指導臨床治療[2-3]。

治療的目的是最大程度地恢復髖關節功能。基本原則包括確保全髖關節置換各假體部件及骨折的穩定，預防骨折的擴展，保持各部件正確的位置及對線。Vancouver B型骨折常常采用手術治療，常用的方法有鋼板螺釘加線纜系統固定，記憶合金環抱器，同種異體皮質骨結合鋼絲或線纜固定等[4]，鋼絲或線纜固定骨折端，長柄假體翻修等。

本例股骨干呈粉碎性骨折，屬不穩定型骨折，屬Vancouver B3型，術中發現假體柄松動，患者半髖置換術后患髖長期疼痛不適，行走后疼痛癥狀逐漸加重，可能與假體松動關系密切，股骨皮質變薄，骨質密度減低，可能與假體松動后活動量減少有關。同時股骨皮質變薄，骨質密度減低，斷端呈粉碎性骨折，為骨折固定增加了難度。選用鎖定鋼板內固定，能有效預防螺釘拔釘，增加了固定的牢固性。選用鋼絲經相鄰兩鎖定螺孔環扎固定，既有效地限制了鋼絲的微動，達到了線纜的固定效果，又有效地分解了鋼板鋼絲的張力。因而鎖定鋼板加鋼絲固定可靠，簡便易行。

術中發現患者假體松動，必須同時行假體翻修。血沉SR2mm,CRP(C-反應蛋白)1.9mg/L提示半髖術后無感染，可同期進行髖關節翻修。先復位骨折，變復雜為簡單，同時利用髓腔內假體柄的阻擋作用，防止螺釘過長，又能防止翻修假體柄后，打螺釘孔時將假體柄局部鉆松動。

[1]裴福興.關節外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2008:323.

[2]Brady OH,Garbuz DS,Masri BA,et al.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement[J].J Arthroplasty,2000,15:59-62.

[3]Masri BA,meek RM,Duncan CP.Periprosthetic fractures evaluation and treatment[J].Clin Orthop Relat Res,2004,420:80-95.

[4]周宗科,裴福興,屠重棋,等.同種異體皮質骨重建股骨假體周圍骨折[J].中華外科雜志,2004,24:1473-1476.