探討改良bacon術式聯合全直腸系膜切除術在低位直腸癌保肛術中的應用

譚文軍 陳文斌 陳啟國 吳曉彤 白玲

低位直腸癌保肛手術是一個非常有爭議的問題，直腸癌病理中約有半數以上，居于中低位置。傳統為Miles術式，使患者常不能保留肛門，生活質量低下。有人寧可病情惡化也決不接受手術。近年來，隨著對直腸的局部解剖，直腸癌病理類型特性、腫瘤浸潤，如淋巴轉移規律的認識，以及吻合器、閉合器的應用，越來越多的低位直腸癌患者可行保肛手術。我院2005年1月～2009年1月，采用改良式bacon,全直腸系膜切除技術聯合(TAM)應用，對28例低位直腸癌實施保肛手術，效果滿意現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組28例，男15例，女13例，平均年齡58歲(38～76歲)。病理類型，高分化腺癌4例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例。按腫瘤Duke’s分期：A期9例、B期13例、C期6例。不全梗阻3例。術前常規行肛門指診，腫瘤下緣距肛緣4～6cm，平均5cm。

1.2 手術方法 術前3d行腸道準備，采用持續硬膜外麻醉或持續硬膜外麻醉+全麻。取截石位，經腹采用全直腸系膜切除技術(TAM)[1],直視下沿盆壁臟層和壁層筋膜間隙銳性分離、游離直腸提肛肌平面，牽引腸管，見外科肛管于恥骨直腸肌之間的間隙，游離肛管全層至齒狀線水平，游離后腫瘤遠端腸管達3cm以上，即可于2cm以下腸管處鉗夾直角鉗，切除腫物。距腫瘤上方約10～15cm切斷乙狀結腸。會陰組擴肛后，在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗，向四周牽拉，使肛管外翻，近端結腸由肛管中脫出，保證系膜無扭轉，脫出肛管至少3～5cm將結腸漿膜層用4號絲線，間斷縫合1周，固定在肛管上，在脫出結腸內放1包有油紗條的乳膠引流管結扎固定。

2 結果

全組手術無死亡，切緣均經病理證實，除1例有腫瘤細胞浸潤其余均無腫瘤細胞殘留，無吻合口瘺，無切口感染，吻合口狹窄2例。術后1月內大便次數較多，5～6次/d，3個月后逐漸恢復。隨訪14～48個月，1例于術后6個月局部復發，改Miles術，1例因其他疾病死亡。

3 討論

低位直腸癌保肛手術的可行性，研究表明：(1)直腸癌的引流主要向上，同時也有部分向兩側的只有在晚期，高度惡性，向上引流的淋巴管被癌細胞栓塞時，才有向下的逆行擴散；(2)直腸癌存在橫行環繞腸管發展的特地點，94%的直腸癌向遠端擴散不超過2.5cm,超過2.5cm者均屬分化不良和DukesC期病變,故假如切除范圍距腫瘤遠端3cm,其切緣是安全的;對于早期發現的患者,遠端切緣可保留1cm;(3)保肛術式的遠期生存率、局部復發率和Miles術并無差異；(4)根治前提下，保肛極大地提高了患者的生存質量，減輕了患者的心理負擔[2]。按TME要求，分離直腸系膜，徹底清除直腸周圍的結締組織，最大限度地避免了骶前腔的復發，保肛術中腫瘤遠端腸管切除3cm，可以基本避免術后腸吻合口復發。

此術式特點：肛管不剝黏膜，簡化術式，操作簡單，縮短手術時間，減少出血，創傷小，手法縫合，較吻合器吻合，減少開支，效果基本于Miles術式相同，便于基層醫院開展，簡化了二期手術，術后7～10d剪除肛門外多余腸管即可，但也存在有小的缺陷，有2例患者術后出現吻合口狹窄，排便困難，經擴肛治療后緩解。術中注意：(1)乙狀結腸游離要充分，能拉出肛門外且無張力；(2)要充分擴肛，以減輕術后肛管括約肌收縮，減少對拉出結腸血循環的影響，為防止吻合口處狹窄，術后10d要定期擴肛；(3)按直腸全系膜切除原則，分離直腸系膜，徹底清除直腸周圍的結締組織，切除直腸系膜以及腫瘤下緣2cm直腸，最大限度地避免了骶前腔的復發，并的可以基本避免術后腸吻合口復發。

總之，改良bacon術式聯合全直腸系膜切除術(TME)應用在低位直腸癌保肛術,嚴格按TME手術原則操作，可減少術后復發，提高低位直腸保肛手術成功率。

[1]劉寶善.直腸癌超低位切除術的理論基礎與臨床效果[J].腫瘤學雜志,2006,12(1):11-15.

[2]郁寶銘.當前直腸癌外科治療的趨勢[J].中國胃腸外科雜志,2000,3:199-200.