化療同步后程加速超分割放療食管癌的毒副反應觀察

丁柏英 謝朝輝

食管癌同期放化療在北美和日本已成為非手術治療的標準 方案[1-2]。在國內，后程加速超分割放射治療食管癌也顯示了較好的療效，5年生存率達30%左右[3]。臨床研究表明同期放射治療加化療可提高局部晚期食管癌的局部控制率和生存率，是很有希望的治療方法。筆者自2002年1月開始采用“周劑量紫杉醇同步后程加速超分割放療”方法治療了104例食管癌患者，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組104例患者中，男67例，女37例；年齡最大者77歲，最小41歲，平均年齡59.4歲；均有組織學病理診斷，鱗狀細胞癌92例，腺鱗癌9例，未分化癌3例；髓質型76例，潰瘍型15例，蕈傘型11例，腔內型2例；病變5～8cm79例，9～10cm14例，10～12cm11例；頸段14例，上胸段20例，中胸段61例，下胸段9例；AJCC分期: II期24例，III期70例，IV期10例，卡氏評分≥65；無嚴重心、肺、肝、腎疾患；無放化療禁忌證；既往未行手術，放、化療。

1.2 治療方法 放療，采用6MV-X線外照射，前2/3療程常規放療，每次2.0Gy，共40Gy，后1/3療程，縮野避脊髓，改為加速超分割放療，1.5Gy/次，2次/d，間隔6小時或以上，5d/周，加量27Gy；化療采用周劑量紫杉醇全身用藥方案，紫杉醇60mg，靜脈滴注3h，放療當天給藥，以后每7天給藥1次，用藥前給予預處理，同時予以止吐、升血、中藥等輔助治療。

1.3 療效判定標準 治療開始前、治療中、治療結束后定期檢查食管鋇餐造影，CT，腹部、頸部淋巴結彩超、肝腎功能等檢查，放療中每周查血常規，依照WHO客觀實體瘤療效標準評價近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)和進展(PD)，有效率為CR+PR，依照RTOG標準評判急性毒性反應，觀察1、3、5年生存率和局部控制率。

1.4 統計方法與治療情況 所有病例均隨訪3年以上，隨訪率為100%，生存期從放療開始時間計算，對相關數據進行kaplan-Meier生存分析和Logrank檢驗。

2 結果

2.1 近期療效 104例患者全部完成治療計劃，食管病灶完全緩解(CR)為45.1%，部分緩解(PR)為32.6%，無變化和進展(NC、PD)22.1%，總有效率(CR+PR)為77.7%。

2.2 生存情況 1年生存率為67.3%，2年生存率為51.9%，3年生存率為32.6%。

2.3 不良反應 I-II級急性骨髓抑制發生率為58.6%，III～IV級為41.3%；I～II級急性放射性食管炎為57.5%，III～IV級為19.2%；I～II級急性放射性氣管炎為28.8%，III～IV級為9.6%；I～II級放射性食管狹窄為4.8%，III～IV級發生率無；I型變態過敏反應發生率11.5%，胃腸道反應有輕度—中度的惡心、食欲下降，對癥處理后完全緩解。

2.4 晚期并發癥 出血和穿孔發生率為7.6%。

3 討論

臨床上較難發現病變小且易治療的早期食管癌，通常是患者到出現吞咽困難或腫瘤侵及鄰近組織并發相應癥狀時，才去就診，確診時80%已出現廣泛淋巴結受累和食管周圍組織浸潤，多屬T3、T4期，即使T1患者也有30%可能有淋巴結轉移[4]，食管癌治療失敗的主要原因為未控或復發、淋巴結轉移和遠地轉移[5]。

目前國內尚無食管癌同期放化療的標準方案。放療技術，化療用藥劑量、給藥方法、周期數都不一致。有報道放療同期1～2次/周給予順鉑、氟尿嘧啶化療提高了生存率[6]，有報道未改善生存率[7]。有報道常規分割放療60Gy同期化療PDD25mg/m2，5-Fu600mg/m2同期放化療，46%患者經歷了3、4級毒性反應，6%5級毒性，只有43%完成了預期的4個周期化療，遠期生存率、局部控制率均無顯著提高[8]，其中重要的原因是嚴重的毒性反應所致的較高死亡率，因此尋找一個合適的化療劑量，既要保證化療強度從而提高療效，又要保證患者能耐受致關重要。

紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，主要通過與微管亞單位β(1∶1)可逆或不可逆的結合，產生異常多倍體細胞，致細胞凋亡，并有抗血管生成作用，臨床前相關研究表明其放射治療增敏機制復雜，并非單一的G2+M期阻滯機制，還可通過誘導凋亡，促進乏氧細胞再氧合，抑制腫瘤細胞再增殖[9]。一般認為紫杉醇放射增敏濃度為10～100nmol/L，紫杉醇與腫瘤細胞作用12～24h后，延遲放射治療的增敏比較大，因此，延長低濃度紫杉醇的持續作用時間，同樣能達到治療目的而減少治療相關的毒副反應。采用縮短療程，增加分割次數，總量基本不變的后程加速超分割放射治療技術，目的為了克服腫瘤細胞在放療后程中的加速再增值，加速超分割放射治療的理論依據之一是，腫瘤細胞在放射治療3～4周后開始增殖速度加快，提高每天照射的劑量，縮短決療程時間，有利于克服腫瘤細胸的加速增殖，又由于用超分割治療單次量是1.5Gy，按LQ模式推算，雖然縮短了總療程時間甚至適當加大了總的照射劑量，急性反應較大，并不增加晚期的不良反應。后程加速超分割放射治療食管癌的5年生存率達到32%左右，而常規分割放射治療組僅為14.3%，療效提高一倍以上，局部復發率下降，后程加速超分割放射治療食管癌的技術受到普遍重視[10]。

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