腎結核的超聲診斷與鑒別診斷分析

張建芬 陳曉麗

不同病理階段的腎結核聲像圖表現各異，極易與某些病變混淆。現將我院2003～2009年間具有完整資料的34例腎結核患者的聲像圖進行回顧性分析，旨在進一步認識腎結核的聲像圖特征，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男21例，女13例；年齡23～65歲，平均38歲，均為我院住院及門診患者。27例有肺結核病史(結核性胸膜炎3例)，其中伴發生殖系結核男3例，女1例，脊柱結核1例，病變累及雙側腎臟3例。主要臨床表現為結核中毒癥狀伴尿路刺激癥，血尿、膿尿及腰痛不適。所有病例均行超聲檢查及靜脈腎盂造影、尿抗酸桿菌檢查、尿結核桿菌培養、尿結核桿菌PCR檢查、血沉測定，部分病例行逆行腎盂造影及CT、組織病理學檢查。

1.2 方法

采用SIEMENSG60型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHZ，常規采用仰臥、側臥及俯臥位，對雙腎作多切面、多角度掃查。常規檢測腎的大小，觀察腎的形態，腎皮質與髓質的回聲強度及均勻程度，有無異常回聲，腎竇有無分離擴張等情況。

2 結果

本組超聲檢出符合率79.4%(27/34)。其中8例經手術或取組織活檢病理證實，1例因并發膀胱病變，行膀胱鏡檢查經活檢提示膀胱結核，抗結核治療有效。18例經尿檢、尿培養或經X線腎盂造影、CT檢查證實，且抗結核治療有效。7例誤診，為單純性腎積水2例，腎囊腫2例，腎腫瘤1例，多發性腎結石1例，腎炎癥性改變1例。

3 討論

腎結核是全身結核的一部分，絕大多數繼發于肺結核，多見于男性[1]。早期，結核桿菌經血行播散至腎，在腎皮質層腎小球的毛細血管叢形成結節。由于腎皮質血液循環豐富，修復力強，大部分能自愈而不出現臨床癥狀，稱為病理型腎結核。如機體免疫力差，或結核桿菌數量多、毒力強時，感染從腎皮質累及腎髓質，引起腎盞、腎盂、腎乳頭的破壞，發生結核性腎盂腎炎引起臨床癥狀，即為臨床型腎結核[2]。

腎結核病變是一個緩慢發展的過程，基本病理改變是結核性肉芽腫伴干酪樣壞死，其對腎臟的破壞程度不同，聲像圖表現各異[3]。早期腎結核病變局限于腎實質，病灶小，腎臟無明顯破壞，超聲檢查難以發現。隨著病情的發展，病灶范圍逐漸增大，結節彼此融合，中心發生壞死，甚至形成干酪樣空洞時，超聲表現為腎實質內數目、大小不等的弱回聲或無回聲區，無回聲區內透聲差，可見點狀回聲，聲像圖表現為囊腫樣改變。本組5例，占14.7%。此膿腫多不能自行愈合，并逐漸擴大，當病變累及腎盂、腎盞及腎小管時，可引起相應部位的狹窄、梗阻，導致腎積水和輸尿管擴張。超聲表現為腎盂、腎盞擴張，內呈無回聲區，無回聲區內可見點狀、云霧狀回聲，壁粗糙，邊緣回聲增強，多伴有輸尿管壁粗糙增厚，回聲增強，管腔狹窄，這就是積水型腎結核。本組10例，占29.4%。晚期，病變區有大量鈣鹽沉積，聲像圖上表現為腎臟彌漫性回聲增強，內見大小不等形態不規則的團塊狀與斑片狀強回聲伴聲影，鈣化是嚴重腎結核的標志。本組6例，占17.6%。高度纖維化是腎結核的另一病理特點。纖維化病變可使腎實質與腎竇分隔開，導致腎實質缺血、萎縮。超聲表現為腎臟明顯縮小，包膜不光整，表面高低不平，實質與腎竇分界不清，可見不均勻的強回聲區，此為炎癥萎縮型腎結核。本組5例，占14.7%。但實際上幾種病理變化常同時存在于同一腎臟中，既有干酪樣空洞和腎盂、腎盞積水，同時存在鈣化，超聲表現為腎實質回聲雜亂，可見數個無回聲區及團塊狀或斑片狀強回聲伴聲影，腎盂、腎盞擴張，內為無回聲區，可伴輸尿管擴張，此為混合型腎結核。本組8例，占23.5%。絕大部分中晚期腎結核可根據其不同的病理發展階段做出正確診斷，但由于聲像圖的不典型及復雜多變，工作中容易出現漏誤診。為了提高診斷正確率，應注意與下列病變相鑒別。

(1) 囊腫型腎結核與腎囊腫及多囊腎:單純性腎囊腫及多囊腎聲像圖上可見邊界清晰的薄壁無回聲區，囊腔內壁光滑，后方回聲有增強效應，側壁可見內收聲影，且囊腔與集合系統不相通。多囊腎可見腎外形增大，表面高低不平，皮質區可見無數大小不等的類圓形無回聲區，壁薄，兩側腎臟同時受累，常伴多囊肝、多囊脾。囊腫型腎結核，囊腫形態多不規則，囊壁增厚粗糙、厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內見點狀、云霧狀回聲。冷膿腫合并鈣化時，暗區內有強光團伴聲影，囊內壁常見不規則的斑片狀強回聲。

(2)積水型腎結核與腎積水：兩者均可見腎盂、腎盞擴張。但腎積水時腎盂、腎盞壁光滑，無回聲區透聲好。而積水型腎結核腎盂、腎盞可分界不清，壁粗糙、增厚，腎竇間分離，形態不規則，張力不均，無回聲區內透聲差，合并鈣化時顯示不規則斑片狀強回聲。

(3)腎結核與腎結石：腎結石好發于腎盂腎盞內，多位于腎竇內或腎竇邊緣區，強回聲光團具確切形態，所致積水呈平滑狀分離。而結核鈣化則位于腎皮質，呈點狀、條索狀或斑片狀，形態不規則，強回聲密度多不均勻。腎結石多有腎絞痛、排出過結石病史，而腎結核患者沒有。

(4)腎結核與腎腫瘤：混合型腎結核可出現團塊樣回聲，腎外形增大，易誤診為腎腫瘤。腎腫瘤具有球體感，多切面觀察可見實質性腫塊圖像，常有包膜，邊界清晰，腫瘤壞死液化后中央可見無回聲區，較大腫瘤的后方回聲有衰減征象。混合型腎結核的團塊缺乏明顯的腫塊效應，即多切面觀察差別較大，無立體感，形態多不規則，邊界模糊，無包膜回聲。內部多呈不均勻強回聲，常出現鈣化灶而無壞死液化區。腎結核的其他常見表現，如輸尿管壁增厚、管腔擴大、鈣化灶、腎積水等，在腫瘤中則很少見。

(5)炎癥萎縮型腎結核與慢性腎病：兩者均可見腎臟縮小，表面高低不平，包膜不規則，腎皮、髓質分界不清，內部回聲雜亂。但前者多為單側腎臟病變，內部可見不均勻的強回聲區，膀胱刺激癥明顯，尿沉渣涂片或尿培養可找到抗酸桿菌。

鑒于腎結核聲像圖表現的多樣性及復雜性，因此超聲診斷時，當發現腎內有異常回聲且“五不象”時[4]，應想到腎結核的可能。在作出診斷時還應密切結合病史、癥狀、實驗室和其他影像學檢查等進行綜合分析，避免漏誤診。

[1]李治安.臨床超聲影像學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1088.

[2]張宗美.腎結核的超聲診斷與分型的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(2):106-107.

[3]王純正,徐智章.超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2000:313.

[4]鄒榮莉,沈亞梅,劉莉.腎結核的超聲診斷與鑒別診斷[J].醫學影像雜志,2006,16(9):1006.