Pilon骨折手術治療體會附27例報告

徐眾華

Pilon骨折是脛骨遠端下1/3涉及干骺端的關節內骨折，脛骨下踝關節關節面往往有不同程度的移位、碎裂及塌陷，約占脛骨骨折7%，可伴有腓骨下端的粉碎性或斜形骨折，同時這類骨折多由高能量損傷所致，原發軟組織損傷常常比較嚴重，治療上較為棘手，若治療不當，可導致嚴重的關節功能障礙。2005年5月～2009年6月，我院采用手術治療Pilon骨折27例，療效滿意，現將體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男18例，女9例；年齡20～72歲，平均43.3歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷8例，運動傷及重物砸傷各2例。其中閉合性骨折16例，開放性骨折11例，均合并有腓骨骨折。骨折類型：按照Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例；Ⅱ型14例；Ⅲ型6例。合并傷：脊柱骨折4例，股骨骨折3例，骨盆骨折及上肢骨折各1例。

1.2 手術時間

27例均行手術治療，術前常規攝踝關節正側位X線片、CT掃描并行三維重建。16例閉合性骨折中14例在外傷后24小時內手術，2例于外傷后3天手術；11例開放性骨折均于外傷后12小時內行急診清創，術后將患肢用石膏托外固定或跟骨牽引，應用抗生素預防感染及甘露醇或七葉皂甙鈉脫水治療，7～14天后腫脹消退、出現皮紋后手術。

1.3 手術方法

本組27例患者均采用椎管內或氣管插管全身靜脈麻醉，在止血帶下手術。所有手術術中均采用腓骨外側切口復位腓骨骨折，以重建鋼板或腓骨遠端解剖鋼板牢靠固定，使腓骨長度恢復，并盡可能達到解剖復位下固定。然后作脛骨遠端前內側偏向內踝切口，并確定兩切口之間距離務必大于7.0cm，在盡量不廣泛剝離軟組織的情況下充分顯露脛骨遠端骨折端及脛距關節面，直視下力求達到解剖復位關節面，復位時以距骨關節面作為參考重建脛骨關節面，如關節面嚴重粉碎、塌陷，軟組織條件較差者，應用超關節外固定支架行牽引固定后進行脛骨關節面的重建。骨缺損處留有空腔者取自體髂骨松質骨或人工骨行脛骨髓腔內植骨，以支撐骨折端，重點復位內踝、前外側骨折塊和后唇骨折塊，經檢查各骨折塊及關節面復位滿意后，選擇合適的脛骨遠端前內側解剖鋼板、三葉草形鋼板或鎖定鋼板于脛骨內側或前側固定連接脛骨遠端骨干和干骺端，術中盡量選用緊貼于骨面在脛前側固定的遠端多孔的支撐鋼板，近關節處采用松質骨螺釘或鎖定螺釘，必要時下脛腓聯合及后踝可用1～2枚螺釘固定以穩定踝穴。在復位后外固定及內固定過程中常規使用C型X線機進行透視，以明確骨折復位滿意及螺釘不進入踝關節。術畢活動踝關節滿意后，雙氧水及生理鹽水沖洗，逐層縫合、包扎。本組27例均使用鋼板固定，其中應用解剖型鋼板15例，三葉草型鋼板6例，脛骨遠端鎖定鋼板6例；同時配合應用超關節外固定支架固定9例。

1.4 術后處理

術后均予以抬高患肢，繼續抗生素預防感染，應用甘露醇或七葉皂甙鈉脫水、消腫治療，有引流管者，于術后24～48h拔除，內固定較堅強者，即指導患者開始于床上進行踝關節功能鍛煉；內固定輔助外固定支架者，根據術后復查X線片情況，于4～6周放松外固定支架后指導進行踝關節活動。具體負重時間根據復查X線片視骨折愈合情況而定。我們主張早期功能鍛煉，晚期負重，每月復查X線片直至骨愈合，避免關節面再壓縮。外固定架一般于6周左右去除。

2 結果

27例患者均獲得12～48個月隨訪，平均14個月。骨折臨床愈合時間5～20個月，未發現內固定松動、斷裂。有3例(均為Ⅲ型開放性手術者)出現皮膚壞死，2例經換藥1月左右愈合，1例因內固定物外露經轉移皮瓣而愈合。術后采用Burwell-Charnley系統進行骨折復位評分：優16例，良9例；采用Mazur踝關節癥狀與功能評分：優10例，良13例，可4例，差1例，總優良率85.1%。Ⅰ型骨折7例，優6例，良1例，優良率100.0%；Ⅱ型骨折14例，優5例，良7例，可2例，優良率85.7%；Ⅲ型骨折6例，良3例，可2例，差1例，優良率50%。

3 討論

Rockwood等[2]認為Pilon骨折應該是：(1)脛骨遠端的干骺端骨折伴有關節面的粉碎；(2)內踝骨折；(3)脛骨前緣骨折；(4)脛骨后踝骨折。踝關節是人體中最大的負重關節，由于周圍軟組織較少，作用于踝關節的高能量損傷往往無法得到緩沖，在受到交通事故、高處墜落或暴力撞擊等高能量損傷時，創傷的壓縮力可造成脛骨踝關節面的粉碎、壓縮和塌陷，同時伴有脛骨遠端粉碎性、爆裂性骨折，骨折塊向四周爆散，骨折端易切割軟組織造成開放性骨折；同時可造成腓骨遠端骨折并移位。放射學檢查是診斷Pilon骨折的金標準[3]，而術前CT及三維重建技術也被越來越廣泛的應用，通過重建技術我們可以清楚的看到骨折塊移位的方向和關節面破壞的程度，從而決定我們的手術操作方法和固定方式的選擇。

由于Pilon骨折關節面破壞嚴重，骨折復位固定困難，常伴有較重的軟組織損傷，并發癥較多，療效難以肯定，其治療效果處決于關節重建的質量和軟組織覆蓋的狀況。AO推薦的標準Pilon骨折的手術步驟是：(1)切開復位固定腓骨，恢復腓骨長度；(2)復位重建脛骨關節面；(3)干骺端因塌陷復位后造成的缺損處植骨；(4)脛骨的堅強內固定，使骨干與干骺端牢靠連接。若組織條件差，則應根據具體情況按“3P”原則進行處理，即保護(Preserve)骨與軟組織的活力，進行(Perform)關節面的復位，提供(Provide)滿足早期活動的固定，可進行延期切開復位內固定及外固定支架輔助有限內固定治療。我們認為堅強的內固定是踝關節早期功能鍛煉的基礎，而盡可能解剖復位是踝關節功能良好的關鍵。

手術時機的選擇應根據軟組織損傷的程度而定，對于軟組織損傷較輕的Ⅰ、Ⅱ型骨折最好于24h內手術，傷后24h軟組織腫脹會加重，有的會出現張力性水泡，從而無法手術；對于軟組織損傷嚴重，腫脹明顯的Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于皮膚極易發生壞死，術中閉合切口困難，則予以抬高患肢，行跟骨結節牽引，早期應用甘露醇或七葉皂甙鈉等藥物脫水、消腫，待7～14d軟組織腫脹消退后手術治療。而對于開放性骨折，往往軟組織損傷較為嚴重，早期手術將進一步加重軟組織損傷，易造成皮膚壞死、內植物外露及感染。因此我們常常在清創后采取上述方法，并抗感染治療7～14天后行內固定手術。因為7～14天后軟組織腫脹消退，組織彈性較前改善，切口容易閉合。

Pilon骨折治療的目的是盡可能恢復肢體長度和脛骨遠端關節面的平整。腓骨長度的恢復和穩定是Pilon骨折手術的關鍵。術中利用重建鋼板首先復位固定腓骨，可使其在起支撐作用的同時傳導部分肢體應力，不但可以恢復下肢長度、力線，為脛骨塌陷關節面的復位建立基本框架，而且還可以增加踝穴的穩定性。脛骨遠端可根據軟組織情況采用支撐解剖鋼板或鎖定鋼板進行固，必要時可配合超關節外固定支架固定。由于均為解剖鋼板，符合脛骨下端的解剖結構，且下端寬大、多孔；鋼板較薄，對軟組織的張力影響較小，可以從內側多方向進行固定，適應Pilon骨折多骨折塊固定的要求；而鎖定鋼板具有良好的穩定性，螺釘為自攻型，可節省操作步驟和手術時間，由于改變了傳統的固定模式，可最大限度的保護了骨膜和骨的血運，而其因為成角鎖定，提高了內植物的抗拔出力，特別適合于骨質疏松和粉碎性骨折的患者。術中由于骨折的復位常出現局部干骺端的骨缺損應用自體骨或人工骨充填植骨有利于骨折愈合和增加骨折的穩定性，脛骨髓內植骨為復位的關節面提供一定的承托力，更重要的是為內固定螺釘提供咬合點和支撐點，增加了內固定的穩定性，可達到早期功能鍛煉的目的，降低了骨不愈合的發生。術中應用C臂X線機可對脛骨關節面復位情況進行監測，利用距骨頂作參考進行復位，避免螺釘打入關節腔的失誤。總之，Pilon骨折治療上較為困難，并發癥發生率高，在治療過程中充分的術前計劃，把握好手術時機，采取適當的手術方式，是能夠取得滿意的治療效果的。

[1]張波,黃雷,王滿宜,脛骨pilon骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2001,21:403.

[2]Rockwood CA,Green DP,Buchoz RW,et al.Frature inadults.4thed[J].Philadelph & New York.Lippincott-R-aven.1996,22:36.

[3]Endres T,Grass R,Biewener A,et al.Advantages of minimallyinvasive reposition,retention,and Ilizarrov-(hybrid) fixation for pilontibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures[J].Unfallchirurg,2004,107:273-284.