腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷21例分析

李強 劉勇 劉延生

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊切除的金標準手術，但隨著手術范圍的擴大及技術的推廣，術中膽管損傷的發生也隨之增加，臨床上醫源性膽管損傷絕大多數發生膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術[1]。我們總結了我院的21例LC膽管損傷病例，對其發生原因及處理方法經過臨床分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例，男13例，女8例；年齡35～69歲，平均49.3歲。膽管損傷部位：膽總管損傷11例，肝總管損傷6例，右肝管損傷1例，肝門部膽管損傷3例。其中即時發現中轉開腹手術11例，延后發現開腹手術9例，保守治療1例。

1.2 處理方法 行膽管空腸Roux-en-Y吻合術12例，肝門部膽管成形膽管空腸Roux-en-Y吻合術2例，膽管修補T管引流術5例，膽管單純修補1例,單純腹腔引流1例。

2 結果

在本組21例LC膽管損傷患者中，即時發現中轉開腹手術11例，延后發現開腹手術9例，保守治療1例。住院12～29d，平均17.6d。除1例術后6個月并發膽管狹窄再次手術外，其余患者術后隨訪6個月無嚴重并發癥發生。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊切除的“金標準”手術，但隨著手術范圍的擴大及技術的推廣，術中膽管損傷的發生也隨之增加，LC膽管損傷發生是開腹膽囊切除術的2～4倍[2]。目前的資料統計[3]，在LC中膽管損傷的發生率0.37 ，最常見的依次是膽管撕裂傷、膽管橫斷與夾閉和膽管電灼傷。本組病例損傷原因：有13例屬于復雜、困難情況，5例屬于術者粗心大意，2例屬于解剖變異，1例屬于術中出血。本組發生膽管損傷的原因一是膽囊炎癥較重，膽囊三角粘連嚴重，解剖層次不清，術中分離時三管關系辨別不清，易造成致膽管橫斷或誤夾損傷。本組大部分都是此種情況。二是膽囊管過短，本組有3例，在游離膽囊管時由于過短，分離鉗將膽總管或肝總管戳孔或撕破。三是術中出血，盲目亂夾，本組有1例即是此種情況。四是電燒灼傷，本組1例右肝管損傷就是由于在膽囊三角處用電凝鉤燒灼所致。五是術者粗心大意，操作不當。本組有3例就是在手術視野清晰、術中無粘連的情況下，術者自認為操作簡單，而大意造成膽管損傷。

如果術中即時發現膽管損傷后，應采取積極有效的處理措施：中轉開腹。本組有11例及時中轉開腹手術者，行膽腸吻合、膽管修補等措施，術后未發生1例并發癥，均治愈出院。其余病例均為術后1～4天發現，再次手術時，由于組織水腫、解剖層次不清，給手術造成極大困難，其中1例行肝門部與空腸Roux-Y吻合術，1例術后6個月并發膽管狹窄在外院再次手術。此類情況術后患者恢復較慢，住院時間明顯延長。

總結經驗，我們認為預防膽管損傷是首要任務，首先，要有高度負責的責任心，認真對待每一個患者，認真做好每一例手術。其次，手術過程中一定要三管關系清楚，在未確認各管解剖關系前，決不輕易剪斷管道組織和上鈦夾。第三，遇術中出血時，一定不要驚慌，用吸引器吸盡積血后，在視野清晰的情況下用鈦夾夾閉止血，切勿盲目亂夾。第四，膽囊三角解剖時盡可能操作輕柔，避免強拉撕扯；用分離鉗分離時，不用電鉤。第五，及時中轉開腹，當LC中遇到膽管及其他臟器的損傷時，必需終止LC改行開腹手術，中轉開腹是確保患者安全、減少手術失誤、減少并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉[4]。第六，對術中操作困難和有懷疑的手術，應放置腹腔引流。第七，手術結束后應常規對所有切除的膽囊進行檢查，以確定被切除膽囊中有無異常管道，判斷膽管有無損傷。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:557.

[2]張松柏,楊衛華,張靜.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的處理[J].中國微創外科雜志,2008,10(8):947.

[3]馮雙成,高振華,楊新春,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因與處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):237.

[4]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:626-630.