經顱多普勒超聲(TCD)教學中的難點和應對方法

李園園 楊暉 廖桂鳳

經顱多普勒超聲(TCD)教學中的難點和應對方法

李園園 楊暉 廖桂鳳

經顱多普勒超聲檢測技術(TCD)隨著腦血管病發病率的提高使得其在全國各級醫院得到廣泛應用，學習TCD技術的醫務人員逐年增多，本文針對多年來TCD教學中發現的難點問題進行分析并提出應對方法。

經顱多普勒超聲；教學

經顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)在我國有二十余年的應用歷史。近幾年，隨著腦血管病發病率的逐年提高及多種新型國產機型的問世，TCD檢測的無創性、方便性的優勢得到醫療界的認可，并使得其在全國各級醫院得到廣泛應用。我省已普及到縣醫院、鄉鎮衛生所和部分社區醫院，來我院進修學習TCD技術的醫務人員逐年增多。因TCD檢測技術的專業性很強，對基層TCD醫師和技術員來說有一定的難度，同時國產機型性能良莠不齊，這些給我們的教學造成困難。本文對多年來TCD教學中發現的問題進行分析并提出應對方法，希望對TCD技術的學習帶來幫助。

1 TCD教學的難點

1.1 腦血管解剖知識的難點 TCD是一項對腦內外動脈血管進行血液動力學檢測的技術。許多來自基層醫院的人員沒有神經內、外科的臨床基礎，對腦血管的解剖及腦血流動力學的病理生理知識缺乏，對腦的血液供應二大組成系統生疏，對大腦動脈環及其側支循環通路沒有空間立體的概念。沒有理論基礎準備就倉促上機操作會影響檢測的正確性和準確性。有的學員即便檢測到動脈頻譜，但卻不能判斷動脈的名稱和血流特點，遇到病變的動脈血管更是茫然不知所措。

1.2 操作過程中的難點 TCD是頻譜多普勒超聲，沒有二維超聲為基礎，也就是所謂的“盲查”。學習中必須親自動手操作，“看”是學不會的。老師做得很清晰的頻譜圖像到了學生手中可能什么都顯示不出來。TCD是一項邊檢查、邊識別動脈頻譜且分析出異常和正常頻譜特征的檢查，檢查結束的同時結果也必須出來，而CT、MRI等神經影像學檢查可以先檢查后分析。有時初學者將正常頻譜誤判為異常，或將異常頻譜誤判為正常。

1.3 診斷的難點 TCD診斷目前在國際、國內都沒有明確的標準，操作者要有具體分析臨床腦血管病特征和相應血流動力學的變化的能力，并且有精準的技術水平，才能綜合評價后得出確切的結果[1]。一些非專科醫務人員依頻譜的單一結果下簡單的診斷報告，造成大量的誤診，使人們對TCD技術產生質疑。

2 TCD教學難點應對方法

2.1 腦血管解剖知識的應對方法 推薦TCD學習用書，如《TCD的診斷技術與臨床應用》、《實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學》等，在老師指導下，按學習進程，每天閱讀相關章節；我們也準備了腦血管解剖的掛圖、多媒體資料幫助學員理解。每周進行一次解剖知識問答考試和總結。

2.2 操作難點的應對方法 我們準備了完整TCD操作過程的多媒體資料，學員每天上機前先學習一遍，在老師的指導下，對各條動脈進行多次反復實踐練習，每天操作結束后，再對照多媒體找出操作中的不足之處或失誤。建議學員可以先在自己身上練習，或學員之間相互練習，待有一定的基礎后再在老師指導下給患者檢查。要學會用頸動脈壓迫試驗的手法來鑒別所檢查的動脈和側支循環的功能狀態。學員在操作中精力要集中，做到耳聽血流聲音、眼看顯示屏，了解每禎頻譜的外形、流速、方向、血流指數和心率變化、手持探頭和遙控，由淺入深，觀察各條動脈的血流動力學改變。另外，TCD檢測時間很重要，操作技術再精湛的醫師或技術員，如果沒有足夠的檢查時間逐條、逐深度探測，就得不到滿意的頻譜。初學者檢查一位骨窗正常的青壯年往往需要1h，若有病變則需延長時間，甚至建議第2d重復檢查。特殊病例(如顱內壓增高、蛛網膜下腔出血等)要擇期復查，前后對比變化，為臨床診斷提供可靠依據。記住，沒有一定數量的操作，就不會有嫻熟的技術。

2.3 診斷難點的應對方法

TCD診斷最重要的是避免誤診。了解申請醫師的檢查目的和具體要求，同時結合患者的臨床癥狀和體征及利用已做過的相關影像學資料、生化資料等，在整個操作過程中與病人或家屬要有病史交流，杜絕“沉默式”檢查，最后得出綜合性診斷結果，必要時需要定期復查后再下診斷。若是基層醫院非專業技術員，建議不要強迫自己替代專科醫生下診斷報告，而是尊重檢查事實，檢測到什么，就描述什么，不要妄下沒有臨床依據的TCD診斷(如供血不足、痙攣等)[2]。

基層或社區醫院要將檢查重點置于早期發現顱內、外腦血管病變，使TCD成為預防和減少腦血管病的有效手段。我們曾經在門診體檢中發現一例左側大腦中動脈參與供血的AVM(動靜脈畸形)，建議早期介入治療，但患者因為沒有臨床癥狀，故拒絕治療，一年后，患者因大面積腦出血行急診開顱手術清除血腫，術后右側肢體偏癱，語言功能障礙，生存質量低下。另有一位9歲男孩，多次暈厥，行TCD檢查發現顱內多條動脈狹窄頻譜，后經DSA證實為“煙霧病”，到北京手術治療，回昆復診時考慮到“煙霧病”有家庭傾向，故對其母親行TCD檢查發現也是“煙霧病”。因此，只要多閱讀相關文獻，細致操作，就能將TCD對腦血管病的早期發現這一優勢得到最好的應用。

總之，TCD是腦血管病重要的輔助檢查，只要在教學過程中發現理論上的難點和操作上的弱點，并逐一攻克，那么熟練掌握TCD技術是完全可能的。目前，國內專家也正在制定TCD標準化的檢查程序和診斷標準，屆時，對TCD醫師和技術員將帶來進一步的幫助。

[1]華楊.實用頸動脈血管超聲診斷學[M].北京:科學出版社,2002:45-53.

[2]高山，黃家星.經顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2004:38-48.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.113

650101 昆明醫學院第一附屬醫院神經外科(李園園 廖桂鳳)650031 昆明醫學院生物醫學工程研究中心(楊暉)