立體定向顯微手術切除腦實質內豬囊蟲病灶(附28例臨床分析)

方應洪 周雄鄂 韓金安 張忠 董平

441003 解放軍第四七七醫院神經外科 (方應洪 周雄鄂韓金安 張忠 董平)

隨著CT及MRI在臨床廣泛使用以及神經外科技術和設備的日臻完善，腦囊蟲病可在早期得到診斷和治療，對有外科手術適應證患者如何精確定位并摘除這些小病灶、緩解病人癥狀，是神經外科醫生的追求目標。我科自2000年1月～2008年12月間使用ASA-602S立體定向儀，在CT導向下采用立體定向顯微手術摘除腦實質內豬囊蟲病灶28例，效果滿意。現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男17例，女11例；年齡14～67歲，平均年齡36.6歲；病程1個月～4年，平均3.2個月；病灶位于額葉11例，頂葉8例，顳葉5例，枕葉4例。臨床表現為癲癇發作21例，頭痛4例，肢體麻木或感覺障礙2例，輕癱1例。

1.2 腦電圖檢查 有癲癇發作者術前均行腦電圖檢查，以確定病灶與癲癇的關系。本組21例有癲癇病史，腦電圖檢查癲癇波出現部位與病灶相符合19例，占90.5%。

1.3 手術方法 局麻下安裝立體定向頭架，對病灶區行CT薄層(層厚2～5mm)掃描，選擇病灶中心為手術靶點，計算靶點三維坐標數值。根據病灶的大小、深度和手術要求選擇局麻或全麻。按距離病灶最近、又避開重要功能區的原則，在定向儀導向針引導下，選擇最適當的部位作為入顱點。消毒鋪無菌巾，安裝弓形架，核準坐標，選擇適當部位作頭皮切口，環鉆開顱，剪開硬腦膜，以2mm導向針芯套硅膠細管，穿刺到達病灶，退出針芯，固定硅膠管作為引導，沿硅膠管分離腦組織達病灶，必要時以牽開并保護腦組織，在顯微鏡下分離、完整切除病灶，止血后縫合硬膜，還納骨片，縫合頭皮。

2 結果

本組患者手術均成功完整切除病灶，病理學檢查確診為腦囊蟲病。術后患者頭痛癥狀明顯改善，術前有癲癇病史者18例消失，3例改善；輕癱者術后肌力恢復正常，肢體麻木或感覺障礙者2例癥狀消失。無死亡病例，無術后感染病例。術后隨訪3～24個月，均無神經功能障礙加重及癲癇發作。

3 討論

囊蟲豬帶絳蟲的幼蟲即囊尾蚴寄生于人體各組織所致的疾病為囊蟲病，囊尾蚴寄生在腦內稱腦囊蟲病，腦囊蟲病的發病率較高，約占囊蟲病的60%～80%[1]。腦囊蟲病是一種較常見的顱內寄生蟲感染性疾病，出現癲癇、偏癱、失語等神經損害癥狀。近年來隨著CT、MRI等神經影像學技術的普及應用，腦囊蟲病的發現率有不斷上升的趨勢。腦囊蟲的潛伏期較長，數月至數十年不等，大多在感染后5年以內發病；臨床表現以癲癇最為常見，表現復雜多樣；治療手段包括抗病原學治療和囊蟲病灶摘除手術[2]。

腦囊蟲病灶較小，傳統開顱手術很難客觀準確地找到病灶，因此往往會造成腦功能區皮質及腦血管損傷，導致術后功能障礙甚至危及生命。CT導向下的立體定向手術是將立體定向和開顱顯微或直視手術相結合，能充分發揮它們各自的優勢[3]。腦立體定向技術對顱內病灶準確定位后，可以明顯縮小開顱范圍、減輕腦組織損傷，在手術顯微鏡下腦皮質切口僅1～2cm即可分離切除病灶，手術時間和術后康復時間可明顯縮短。本組患者手術后未發生新的神經功能損害，效果滿意。

典型的腦囊蟲病診斷不難，以癲癇發作起病，CT、MRI檢查腦內有單個或多個圓形囊性或實質性小病灶，或見囊蟲頭節，血清囊蟲補體結合試驗陽性即可確診。血清學檢查是確診腦囊蟲病的重要根據之一，本組患者補體結合試驗陽性率為89.3%，即有10.7%的假陰性，說明該試驗陰性并不能完全排除腦囊蟲病，應引起重視。

本手術方法需嚴格掌握手術適應證，才能取得良好的療效。我們的體會是：①腦囊蟲病灶位于大腦凸面，便于立體定向儀定位，選用此方法為佳。②腦內單發或有限多發囊蟲，且引起癲癇或相應的局灶性神經損害癥狀，腦電圖檢查癲癇波出現部位與病灶所在部位相符合者。③口服抗囊蟲藥物3個療程后，腦囊蟲病灶未能消失，也可行手術摘除病灶。④對于囊蟲已鈣化且無明確臨床癥狀者，可定期隨訪觀察，如患者精神負擔過重或出現頭痛、失眠、注意力不集中等非特異性癥狀，也可考慮手術治療。⑤腦內彌散多發，尤其是集中于腦底、腦池內不宜外科治療，應以內科藥物治療為主；腦囊蟲病灶位于腦室系統，并出現梗阻性腦積水者，仍需采用傳統開顱手術的方法。

我們認為立體定向開顱顯微手術摘除腦實質內囊蟲病灶，在實際操作和治療中應注意：①術前根據Kronlein顱腦定位法[4]，在頭顱表面上找到主要的溝回以及腦膜動脈的投影位置，便于術中按距離病灶最近，又避開重要功能區的原則，在定向儀導向針引導下，選擇最適當的部位作入顱點。②麻醉方式的選擇：對于年齡較小不能配合手術者，可選擇全麻插管較為安全。對于病灶位于功能區、能配合手術者，選擇局麻較為合適，便于術中了解患者功能障礙有無好轉；但對癲癇患者在術中有可能會誘發癲癇發作，應給予有效預防。③安裝立體定向儀框架時要注意：術中必須保持定向儀框架穩固于顱骨上，防止錯位、移位造成手術誤差。定向儀框架的金屬固定螺釘在CT掃描時會產生偽影，手術前要依據病灶在腦內位置深淺不同相應調整框架的位置，定向框架前后腳的螺釘盡可能固定于同一平面，盡量調整CT掃描平面與框架平行，可減少偽影與病灶重疊而影響定位效果。考慮全麻插管患者，固定頭架時框架不易過低，以免影響插管操作。對于頸部較短者，頭架固定位置也不易過低，過低時框架與CT機床相聯時肩部妨礙操作。安裝定向儀框架時應注意將病灶盡可能向框架中心靠近，以利術中定位和操作，避免出現皮層表面的病灶位于定向儀的調度范圍以外而無法定位的尷尬局面。④術中CT掃描定位應直接行CT強化掃描，將腦實質內囊蟲病灶清晰顯影，便于定位、測量。⑤立體定向顯微手術操作中，打開硬腦膜時，要盡量保持蛛網膜完整，在對靶點定位前勿使腦脊液流失，以免造成腦組織回縮和移位而使病灶定位不精確。立體定向手術應盡量行微創操作，在切除位于腦重要功能區病灶時，必須從最鄰近病灶的腦溝內或從次要功能區進入，并對腦溝內血管加以保護。顯露病灶時，注意動作要輕柔，避免弄破囊蟲病灶致化學性腦膜炎和囊蟲種植。⑥以癲癇發作為主的患者，術后宜繼續抗癲癇治療，根據臨床表現和腦電圖改變，逐步減少藥物劑量或停用。術前無癲癇癥狀者，術后常規抗癲癇治療3個月，預防癲癇發作。凡術前有新鮮皮下結節出現，或頭顱CT證明同時有囊泡影和鈣化影，說明腦內仍有活的囊蟲存在，術后應繼續服用吡喹酮[5]。

[1] 田增民.立體定向神經學科發展動向與趨勢[J].中華神經外科疾病研究雜志,2003,2(4):289-292.

[2] 楊綸先,常義,馬俊.腦囊蟲病并發癲癇的相關因素分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志,1999,12(1):40-42.

[3] 傅先明,牛朝詩.立體定向和功能神經外科學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2004:705-726.

[4] 蔣大介,楊國源編著.實用神經外科手術學[M].上海:上海科學技術出版社,1990:12-14.

[5] 段國升,朱誠.手術學全集神經外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1994:452.