子宮瘢痕妊娠的超聲診斷及臨床處理

陳志琴 劉佳華 林美姜

350001 福建醫科大學省立臨床學院福建省立醫院婦產科(陳志琴 劉佳華 林美姜)

子宮瘢痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往切口瘢痕上, 是異位妊娠的一種。 近年來此病的報道呈上升趨勢。此癥易漏診、誤診，未及時處理，在妊娠早期即可出現子宮破裂和難以控制的大出血，危及患者生命。現對我院確診的2例子宮疤痕妊娠資料進行分析，旨在探討陰道彩色多普勒在子宮瘢痕妊娠早期診斷中的重要應用價值及其治療方法的選擇。

1 臨床資料

例1：患者30歲，剖宮產后5年，1個月余前因停經40d在外院行人流術，術后陰道持續出血，量時多時少，血β-HCG 1821IU/L，外院考慮“絨毛膜癌”，于2007年10月15日轉診我院。門診擬診為：“絨毛膜癌”收入院。入院查體：一般情況好，陰道內見較多的血塊，宮口閉，宮體前位，略增大，無壓痛，雙附件區未觸及明顯包塊，無壓痛。入院后陰道彩超示：“子宮峽部前壁膨出，見一混合性回聲團塊，大小約39mm×28mm，彩色多普勒示團塊內及周邊見少量血流信號，脈沖多普勒呈低速低阻型頻譜，考慮子宮瘢痕妊娠可能”。血β-HCG2315IU/L，予米非司酮50mg，2次/d，連用5d，配伍甲氨蝶呤(MTX)20mg宮頸注射，隔日1次，連用5次，陰道出血明顯減少，保守治療第7天復查血β-HCG376IU/L，陰道彩超復查示：子宮峽部肌層回聲紊亂，范圍19mm×10mm，邊界不清，彩色多普勒未探及明顯血流信號。第13天復查血β-HCG正常。

例2：患者19歲，平素月經規則，3/30，育1-0-1-1，剖宮產后2年，4個月前因孕5+個月在當地縣級醫院行引產術，術后未轉經，2+個月前、1+個月前、24d前均出現陰道少量規則出血1次，自認為月經，10d前無明顯誘因出現下腹悶脹不適，無陰道出血，就診于當地縣級醫院。超聲示：“中孕單胎，可疑完全前置胎盤，不排除胎盤部分種植于剖宮產切口處”。建議轉上級醫院治療。于2008年7月29日轉診我院，門診擬診為“瘢痕妊娠胎盤前置狀態”收入院。體格檢查：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，神志清楚，心肺未見明顯異常體征。下腹恥骨聯合上三橫指見一長約11cm手術瘢痕，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。陰道內可見少量血跡，宮口閉，呈紫藍色，宮底位臍平。胎心可聞及，146次/min，入院后陰道彩超檢查示：宮內單活胎，胎盤完全覆蓋宮頸內口，宮頸膨大如球，宮頸管內見5.9cm×5.7cm異常混合回聲，前壁肌層回聲紊亂，周邊血流豐富，考慮胎盤部分種植于子宮瘢痕可能。8月5日行經導管髂內動脈明膠海綿微粒栓塞，8月7日在全麻下行“剖宮取胎術”。術中見：子宮如孕4+個月大小，下段薄如紙樣，下段漿膜層成紫藍色隆起，完整，雙側附件外觀正常，剖宮取胎，見胎盤覆蓋于子宮下段瘢痕處及宮頸內口，胎盤母體面黃褐色，局部血凝塊壓跡，剝離胎盤未覺明顯粘連，部分胎盤送病理，術中出血約10ml，術后病理回報示：送檢胎盤組織，胎膜下見大量出血，蛻膜及絨毛灶狀纖維樣壞死、出血，絨毛間質血管充血。

2 討論

瘢痕妊娠病因尚不明確，多數學者認為與子宮內膜損傷有關，由于剖宮產術后切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙。若孕卵或胎盤種植于此處，由于底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，植入，甚至穿透子宮肌層[1-2]。流產時，由于此處肌層極其薄弱不能有效收縮閉合斷裂血管，從而發生難以控制的大出血，危及患者生命。因此，既往有子宮下段剖宮產史，有停經史，尿妊娠試驗陽性，有陰道不規則出血史，需特別警惕排除子宮瘢痕妊娠的可能。

2.1 超聲在子宮瘢痕妊娠中的應用 目前子宮瘢痕妊娠的輔助檢查有超聲、MRI和宮腔鏡等，超聲具有非輻射、無創性、實時、便捷、經濟、可以重復操作、易被患者接受的優點，是首選的方法。1997年Cohin等[3]首次提出子宮瘢痕妊娠的超聲診斷標準：(1)宮內無妊娠囊。(2)宮頸管內無妊娠囊。(3)妊娠囊生長在子宮峽部前壁。(4)膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。Rotas等[4]進一步提出孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5mm。子宮瘢痕妊娠早期與早孕、早期流產、滋養細胞腫瘤及其它異位妊娠臨床表現相似，無特殊性。但近年來隨著陰道超聲和彩色多普勒技術的應用，可以在早期更清楚地發現孕卵著床部位，提高了剖宮產疤痕妊娠的早期檢出率。病例1外院誤診為絨毛膜癌，入院后經陰道彩色多普勒超聲考慮子宮瘢痕妊娠，給予藥物保守治療后治愈。絨毛膜癌與子宮瘢痕妊娠臨床治療原則完全不一樣。子宮瘢痕妊娠與宮頸妊娠有相似的臨床結局。因缺乏特異的臨床癥狀體征，其診斷大多依賴于超聲檢查，近年廣泛應用的高分辨陰道超聲能清楚辨認宮頸管和剖宮產切口瘢痕結構，故能較準確的分辨此兩部位的異位妊娠。林美芳等[5]研究認為經陰道多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠及宮頸妊娠的診斷率高，能達到早期正確的定位診斷。羅卓瓊等[6]研究認為腔內彩色多普勒超聲能夠準確地判斷孕囊著床的位置、肌層的厚度及血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供了有價值的信息，對臨床制定治療方案具有重要的意義。

2.2 治療 子宮瘢痕妊娠的病因不明，治療關鍵是早期診斷，及早處理。一經確診須立即住院，立即終止妊娠。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠產物，保留患者生育功能。但由于子宮瘢痕妊娠臨床仍較少見，目前尚無統一的治療方案。目前主要治療方法有非手術治療治療和手術治療。

2.2.1 非手術治療 非手術治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力為目的，主要包括藥物治療和介入治療。藥物治療主要有全身或局部應用MTX、結晶天花粉和米非司酮。MTX、結晶天花粉和米非司酮均可以抑制滋養細胞增生,使絨毛變性壞死，由于效果肯定、副反應小、使用簡便，已廣泛應用于輸卵管妊娠和宮頸妊娠的治療，將這些藥物應用于治療剖宮產瘢痕妊娠的報道不少，但由于樣本小，尚不能評價哪種用藥方案更安全有效。目前使用最多的方法是MTX。例1就是MTX聯合米非司酮保守治療，治愈而出院。但有文獻報道MTX對于HCG＜5000IU／L的患者比較有效，如果持續的胎兒心搏或孕囊增大、HCG升高提示藥物治療失敗的可能性大[2,7]。介入治療包括雙側髂內動脈前干或子宮動脈栓塞術, 一般用于年輕未生育的子宮疤痕妊娠患者，特別出現較多的出血時，療效確切, 可保留子宮,而且有微創、副反應少、術后并發癥少等優點。例2就是行雙側髂內動脈栓塞術，但該例由于患者的原因，發現較晚，同時合并胎盤前置狀態，故介入治療后行剖宮取胎術，術中出血少。

2.2.2 手術治療 手術治療主要有刮宮術、子宮切開取胚術、子宮次全或全切除術等。由于剖宮產切口瘢痕收縮力差，同時多伴有胎盤植入，而且子宮峽部肌層遠較宮體薄弱，刮宮時胎盤不能完全剝離甚至植入，斷裂的血管因肌層收縮差不能自然關閉，常發生致命性陰道大出血，所以多數把刮宮術列為子宮瘢痕妊娠的禁忌癥，但有文獻報道，藥物保守治療或子宮雙側動脈栓塞后超聲監測下行刮宮術，取得成功。剖腹子宮切開取胚術多用于保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂需要手術治療時，其能夠完全移除病灶、切除微小縫隙，修復瘢痕，減少再次發生子宮疤痕妊娠的可能，同時HCG下降快，有些學者認為剖腹子宮切開取胚術是目前最好的選擇[1,8]。子宮次全或全切除術多用于無生育要求或緊急情況下大出血，為了保全生命方實施次全或全子宮切除術，一般不提倡。

總之，陰道超聲檢查是診斷剖宮產瘢痕妊娠的可靠依據，一經確診必須立即終止妊娠。子宮瘢痕妊娠的治療依據個體化的方法，在挽救患者生命的前提下，還要考慮患者的生存質量，對于生命體征平穩，無陰道大出血，HCG＜5000IU/L的病例可以選擇保守性藥物治療；對于保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂需要手術治療，可以選擇剖宮取胎術；對于急性大出血患者情況允許則可考慮介入治療；病情危急情況下為了保全患者生命可行子宮切除術；也可根據病情需要，采取聯合治療，正如例2就是采取介入治療后行剖宮取胎術，術中出血少。但子宮疤痕妊娠治療后對以后生育能力及妊娠結局的影響，還有待于進一步的研究。