慢性縮窄性心包炎51例外科治療

張大發 李凱 王濱 王尊喬 唐進

縮窄性心包炎由于心包顯著增厚、粘連、鈣化，壓迫心臟及大血管，心臟舒張受限，導致血液回流障礙，從而引起心臟及全身一系列病理生理改變。外科手術松解是唯一有效的治療手段。我科于1990年1月-2009年12月共收治慢性縮窄性心包炎患者51例，均行心包剝脫術，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例患者中，男性40例 ，女性11例，其中二次手術2例。病人年齡14～78歲，平均年齡47歲，病史1月到30年。有明確結核病史者18例，其余病例無明確原因。

1.2 臨床表現 病人的就診原因多為心悸、氣急、乏力、腹脹、下肢水腫。其中有奇脈者15例，頸靜脈怒張或充盈者32例。心音遙遠或低鈍者30例，肝大者40例，伴腹水者30例，發紺者6例。全組病例周圍靜脈壓15～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)之間不等。低蛋白血癥者30例，貧血20例。心電圖有ST-T改變者18例，QRS波低電壓者18例。X線胸片顯示心臟大小正常或稍大，心緣僵直，心包鈣化影者6例，伴有胸腔積液或胸膜增厚者6例。術前心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級30例，Ⅳ級9例。

1.3 圍術期處理 術前給予高熱量高蛋白飲食，補充維生素。積極糾正貧血與低蛋白血癥。常規給予心肌能量合劑，以及強心利尿劑，必要時給予小劑量多巴胺，注意糾正和防止水、電解質、酸堿失衡，并根據癥狀的緩解、尿量的多少、肝臟的回縮、腹水的消退等，隨時調整治療方案和用藥劑量，以使病人達到最佳的狀態，減少或避免手術并發癥。術前1～2d適量抽吸胸膜腔和腹膜腔的積液，以改善呼吸和循環功能增加麻醉耐受性。洋地黃類藥物術前用量不宜過大，因縮窄未解除，藥物不易發揮作用，且排泄障礙，易導致蓄積中毒。有結核活動的病例正規抗結核治療6～12w，于結核癥狀完全消失，體溫、血象正常后手術最佳，但對于那些在抗結核過程中心臟壓迫癥狀進展迅速，則在積極抗結核治療下及時進行手術。

1.4 手術方法 本組病人在全麻氣管插管下進行手術，均采用心包大部切除術，無行體外循環下手術。2000年前15例為左側前外側切口，2000年后36例全部改為胸骨正中切口，其中2例再次手術病人為曾行前外側切口心包部分剝脫，后復發，再行胸骨正中心包剝脫術者。

1.5 術后處理 (1)常規監測心率、心電圖、血壓、中心靜脈壓和尿量等。(2)常規應用洋地黃或多巴胺、多巴酚丁胺。(3)嚴格控制輸液量和速度。術后第1天出量多于入量，輸液以補充膠體液為主，不輸或少輸晶體液。縮窄性心包炎病人由于長時間大劑量使用利尿劑，術后常出現電解質紊亂，尤其是低鉀血癥，對于一些嚴重低鉀血癥病人，可在心電監護下以3‰～30‰高濃度鉀溶液緩慢滴入。我們認為血鉀在4.0mmol/L以上可明顯減少室性心律失常的發生。嚴重心律失常多與缺氧、電解質紊亂、手術創傷、傷口疼痛有關，應根據原因予以糾正。心房纖顫多見于病史較長的病人，而且術后房顫一般不會消失，對術后心功能的恢復有一定的影響。低心排出量綜合征是縮窄性心包炎術后最常見的并發癥，引起低心排的因素有很多，如心包切除不徹底，病史過長心肌萎縮變性收縮無力，心包剝離后心室過度擴張等，應及時對因術后嚴格控制入水量，成人每天輸液量約1000ml，以補糖水為主。防止解除心包縮窄后大量組織間隙中液體回流所致急性左心衰及肺水腫、嚴重心律失常。必要時，可延遲氣管插管拔管，多巴胺支持數天處理。隨著病人心臟得到解放，大量的尿量排除，病人出院后近期密切隨訪也特別重要。我們也曾遇到病人出院后出現電解質酸堿平衡紊亂至心衰、呼吸功能不全的情況出現。

2 結果

術后病人住院時間7～70d，癥狀改善明顯，且肝臟縮小，腹水消失，中心靜脈壓恢復正常，未出現嚴重并發癥，痊愈出院。

3 討論

縮窄性心包炎是一進行性惡化疾病，縮窄性心包炎目前確切的病因有結核性和化膿性，而部分病人的病因不清，或稱為非特異性心包炎[1]。心包炎經數月至數年的進展，其臟、壁兩層可因纖維素性滲出物的沉積、纖維組織的增殖而增厚和黏連，心包腔閉塞，使心室舒張期充盈受限，導致右心房的壓力和左、右心室舒張末期壓力升高;心臟收縮期排血量減少，使病人處于高血容量及低心排血量狀態，從而導致一系列的病理生理改變[2]。

縮窄性心包炎的臨床診斷不難，根據病人就診時的癥狀和體征，如心悸、氣急、胸悶，疲乏無力，頸靜脈充盈或怒張，奇脈，心臟搏動弱、心音弱，無心臟瓣膜病的雜音，肝腫大、腹水和不相稱的下肢水腫，一般可以作出心包炎的臨床診斷，再根據心電圖、X線檢查、超聲心動圖檢查即可明確診斷。在我們的實踐中，部分病人早期沒有得到明確的診斷，或者誤診為胸腔積液、肝硬化腹水、腎功能不全[2]。所以我們仍然需要強調對該病的認識。

手術剝離縮窄心包是唯一有效的方法[3－4]，因此縮窄性心包炎的診斷一經明確，即應采取外科手術治療。本組2000年前15例為左側前外側第四肋間切口，該切口對左室、左房室溝及肺動脈根部有良好的顯露，該處心包剝離較徹底，但對右房室面及腔靜脈開口剝離困難，因此對該處心包增厚縮窄者，手術效果受到影響。理論上心包剝離范圍要求切除兩側至膈神經后、上至主、肺動脈心包反折處、下至心包膈面增厚心包，并完全松解左右房室溝及上下腔靜脈開口的縮窄環。采用胸骨正中切口，基本上能達到上述心包剝離要求。我們2000年后全部改為胸骨正中切口。

術中對心肌病變輕、粘連松者，心包切除范圍適當擴大。對有心肌萎縮變性嚴重、心肌功能差，心包剝離要注意適度[5]。對心包鈣化嚴重與心肌粘連緊密剝離困難者，可以殘留部分心包。尤其在上下腔靜脈、肺動脈入口處形成縮窄環者，對縮窄環剝離要謹慎，因為此處心肌組織薄弱，剝離時容易造成心肌撕裂，出現大出血[6]。本組4例病人分別在右房、右室流出道剝離破裂出血，均以周圍心包縫合修補破裂口成功。

術中對中心靜脈壓的測定非常重要。若術中上、下腔靜脈壓下降滿意，可說明心包切除松解范圍已適合，反之需繼續擴大心包剝脫范圍，以中心靜脈壓12～14cmH2O為準。如中心靜脈壓不再隨心包的切除范圍擴大而繼續下降，則應考慮心肌萎縮變性嚴重，心肌功能差，要停止心包剝離。同時術中與麻醉醫師良好配合，合理應用正性肌力藥物及利尿劑。

本組及國內資料均提示，本病術前靜脈壓升高陽性率幾乎達100%，故靜脈壓升高可作為本病診斷及療效觀察的重要指標之一[7]。國外資料顯示:絕大多數病人術后癥狀明顯緩解，術后即刻測壓顯示左房室壓立即正常，右房室壓好轉但仍不正常或無立刻改變，然而幾天后中心靜脈壓(CVP)開始下降，且常在4周內降至正常。本組入院時靜脈壓均有升高，平均值為(28.9±6.3)cmH2O，術后平均下降(7.4±7.9)cmH2O，出院時下降(12.5±10.3)cmH2O，24例(26.7%)完全正常，癥狀均明顯緩解，而脈壓在術后均恢復正常。作者體會，術前靜脈壓越高術后下降越明顯，則療效越好;脈壓比靜脈壓更早恢復正常;心包剝除范圍足夠，而靜脈壓下降不明顯提示心功能差，應注意抗心衰治療;術中靜脈壓先下降后又明顯回升且出現其它心衰表現，應及時采取有效措施，以免病人出現生命危險。

[1]Chih-Hsien Lee,Shih-Ping Yang,Hou-Sheng Yang,et al.Pericardiectomy through a right anterior thoracotomy for constrictive pericarditis after coronary artery bypass grafting.J Med Sci,2007,27(2):85-88.

[2]蘭錫純.心臟血管外科[M].北京:人民衛生出版社,2002:788-795.

[3]申屠陽,石應康譯.Sabiston Spencer著.Surgery of the Chest[M].北京:人民衛生出版社，2000:938-951.

[4]Ni Y,von Segresser LK,TurinaM.Futility of pericardiectomy for postirra-diation constrictive pericarditis [J]. Ann Thorac Surg,1990,49(3):445-448.

[5]趙松,胡偉,付明倜,等.縮窄性心包炎的外科治療.中華胸心血管外科雜志,2003,19(4):248.

[6]Mehta A,Mehta M,Jain AC.Contrictive pericarditis.Clin Cardiol,1999,22(5):334-344.

[7]梁岳培,宋劍非,李安桂,等.縮窄性心包炎的外科治療.中國現代醫學雜志,2003;13(11):134-136.