肺曲霉病3例并文獻復習

牟春華

本文通過分析我們醫院近年來診斷的3例肺曲霉病資料，來進一步探討肺曲霉病的臨床表現、診斷、治療方法，以期引起臨床醫生重視，現報告如下。

1 臨床資料

病例1女，41歲，發熱干咳1月，在外應用多種抗生素無效，且胸部CT示左肺下葉片狀陰影，ESR25毫米/小時，PPD試驗(-)，兩次痰培養及一次纖支鏡刷檢物培養均示煙曲霉菌，考慮過敏性支氣管肺曲霉病，予以伊曲康唑0.2ivdrip10天，強的松10mg，Bid，復查胸部CT示陰影消失，后改用口服伊曲康唑0.1，Bid，強的松10mg，Bid，10天，強的松漸減量至5mg，應用近兩月停用，后未再復發。病例2男，39歲，反復發熱1月余，抗炎治療無效，胸部CT示肺內多發斑片狀影、實變影，在外院按結核予四聯抗結核治療半月仍發熱，多次痰培養及一次纖支鏡刷檢物培養均示煙曲霉菌，且經皮肺穿刺病理示炎性細胞，故診斷侵襲性肺曲霉病，后應用兩性霉素B治療兩月，復查胸部CT示病變逐漸吸收。病例3女，64歲，COPD病史多年，咳喘20天應用頭孢派酮舒巴坦(輝瑞公司)一周效差，兩次痰培養均示煙曲霉菌，換用伊曲康唑治療14天，癥狀減輕好轉出院。

2 討論

2.1 病原體 條件致病性真菌(或稱機會致病性真菌)包括念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉屬、青霉菌根霉屬鐮刀霉及肺孢子菌、放線菌等。最常見者為煙曲霉，其次有黃曲霉、土曲霉、構巢曲霉等，由分生孢子頭和足細胞構成，菌絲分支呈45°角；進入人體粘附寄居，免疫受損或吸入大量孢子可致病。此類真菌可寄生(定植)在健康人的鼻腔、口腔、泌尿道、皮膚等處，對人無致病性或致病力弱，但在一定條件下，有易感因素存在時，可引起深部真菌感染性疾病。

2.2 發病因素

2.2.1 環境因素 真菌廣泛分布于自然界中。人類暴露于大量真菌存在的環境中，大量的致病性真菌可隨塵埃一起被吸入呼吸道內，當人體抵抗力下降，病原菌容易侵入宿主體內，造成肺部真菌病。在無基礎疾病的青壯年中，侵襲性肺真菌病，尤其是曲霉菌病(多為原發性及社區獲得性)，常由于職業、環境因素直接吸入病原菌而發病[1]。

2.2.2 機體因素 基礎疾病; 如艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、尿毒癥、糖尿病、肺結核、肝硬化、血液病、惡性腫瘤、嚴重燒傷及營養不良等機體免疫力減弱或缺陷，均可導致機體抵抗力下降，造成真菌感染。

2.2.3 用藥因素 長期使用強力廣譜抗生素，使體內菌群失調的機會加大，使真菌性二重感染的發病率越來越高; 癌癥患者抗腫瘤藥物的應用以及某些患者糖皮質激素的應用等均可能降低了免疫力，導致真菌感染。

2.2.4 診療因素 隨著醫療條件的改善，各種侵入性診療手段的廣泛應用也使得繼發性真菌感染的發生率越來越高。如：氣管切開、呼吸機的應用、介入治療、器官移植、肺部放射治療、留置導管、心肺手術及手術植入物等。在大器官移植患者中侵襲性真菌感染已成為患者死亡的重要原因之一[2]。

2.2.5 其他 吸毒，靜脈注射毒品等。

2.3 診斷 肺曲霉菌確診指宿主因素，臨床特征，微生物檢查結果均符合診斷，并且得到組織病理學診斷依據。臨床表現:急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏液痰、發熱、胸痛和棕色痰液。臨床癥狀常不典型，報道的所有病例中血嗜酸性粒細胞和血清總IgE均增高，因此臨床工作中重視血常規嗜酸性粒細胞檢查和鏡檢能避免儀器檢測的不足。當前臨床是以肺曲霉菌病病原學為確診依據，即侵襲性者應在病變中檢到曲霉菌。早期的實驗診斷可用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測曲霉菌的胞壁成分半乳糖甘露聚糖(GM)抗體，或用聚合酶鏈式反應(PCR)分析技術對血液、支氣管肺泡灌洗液或肺組織中微量曲霉菌DNA進行檢測。但PCR靈敏度特高，常不能分辨是感染或是定植，又易出現假陽性，故常以EL ISA和PCR聯用行病原學檢查[3]。1，3-β-D葡聚糖抗原檢測也稱G實驗，1，3-β-D葡聚糖陽性表明存在真菌感染，但并非特指曲霉菌屬[4]，毛霉菌和隱球菌外多種侵入性真菌感染都可能為陽性，可用于血液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液的檢測。以下情況可能出現假陽性，輸注白蛋白或球蛋白、血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、外科手術后早期、標本接觸紗布等[4]診斷時需慎重。

2.4 治療 對深部真菌感染治療成敗的關鍵在于早期診斷，臨床診斷明確的情況下，應足量、足療程應用抗真菌治療，以免疾病復發，一旦確診為肺真菌病，應及時使用藥物治療。同時應積極治療基礎疾病，消除危險因素，增強免疫功能。

抗真菌藥可分為以下幾種。多烯類：具廣譜抗真菌作用，適用于曲霉、念珠菌屬、隱球菌和莢膜組織胞漿菌等引起感染，其中兩性霉素B去膽酸鹽已沿用多年，但可引起急性輸液反應和劑量限制性腎毒性。近年發展兩性霉素B脂質體，它們保留廣譜高效特性，而毒、副反應明顯減少、減輕。嘧啶類：抗菌譜較狹，適用于隱球菌和敏感的念珠菌感染，包括白色念珠菌和克柔念珠菌、熱帶念珠菌、葡萄牙念珠菌、平滑念珠菌和近平滑念珠菌等非白念珠菌，但單用易發生耐藥性。同時我們應重視預防侵襲性肺真菌病，一般預防包括注意室內、外環境清潔和個人健康保健，醫院環境應加強消毒隔離措施，減少醫源性感染的發生，并加強流行病學監測。對有高危發病因素的患者，更應重視防護措施，包括對高危因素的防治，如合理應用廣譜抗生素，糖皮質激素等以及輔助性免疫治療和免疫重建等措施。

[1]Nucci M,Marr K A.Emerging fungal desease[J].Clin Infect Dis,2005,41:521-526.

[2]Durand-Joly I,Chabe M,Soula F,et al.Molecular diagnosis of Pneumocystis pneumonia[J].FEMS Immunol Med Microbiol,2005,45(3):405-410.

[3]J.薩姆布魯克,D.W拉塞爾著.分子克隆實驗指南[M].第3版.北京:科學出版社,2002:488.

[4]熊祝嘉,徐英春.半乳糖甘露聚糖用于侵襲性曲霉菌感染實驗診斷的研究現狀[J].中國真菌雜志,2007,2(1):52-54.