中西藥治療高脂血癥幾個問題的探討

洪晗鋆

高脂血癥，是指各種原因導致的血漿中膽固醇和(或)甘油三酯水平升高的一類疾病，是常見的代謝性疾病，是導致動脈硬化的始動因素，該病對身體的損害是隱匿、逐漸、進行性和全身性的，它的直接損害是加速全身動脈粥樣硬化。大量研究資料表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死和心臟猝死獨立而重要的危險因素。此外，高脂血癥也是促進高血壓、糖耐量異常和糖尿病的一個重要危險因素。高脂血癥還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行和高尿酸血癥。故高脂血癥的早期診斷、治療十分必要，降低血脂是上述疾病的一、二級預防的有效措施。因此，調脂治療最根本的目的是預防、延緩冠心病和腦中風等疾病的發生。

因血脂增高是一個緩慢的過程，其調節和消除血脂的不良影響需要一個持續作用的過程，因此患者應根據自身的不同情況，選擇降脂作用明顯、毒副作用小的降脂藥物。西藥類降血脂藥大多數對肝臟或其他臟器有不同程度的損害，在老年人中更需謹慎應用，因此，如何讓大多數人長期堅持服用成為醫師面臨的一個問題。他汀類藥物是目前廣泛用于CHD的一級和二級預防的一類降血脂藥，不僅具有調脂作用，而且能明顯降低CRP水平，但是其對肝臟等臟器的損害仍是一個難以克服的問題，而小劑量應用則副作用有減小的趨勢。中成藥在治療高脂血癥上發揮著獨特的優勢，因其療效肯定、持續、副作用小，而受到不少患者尤其是老年病人的歡迎。

到底西藥跟中醫藥在降脂治療及對延緩甚至減輕動脈硬化程度上孰優孰劣，目前論證較少。現就在臨床降脂治療中較為常用的他汀類藥物立普妥與中成藥通心絡膠囊為代表，就遇到的幾個問題，進行探討。

1 降脂藥物的短期療效比較

目前臨床降脂治療何時結束還沒有統一規定。臨床報道比較普遍的是根據療程來判斷其有效率，而很少有報道涉及停藥時間的確定。如在阿托伐他汀降脂治療中，周新浪等[1]報道中應用立普妥10mg，1次/日，其療程為4周；李祖宙[2]則報道立普妥10mg，1次/日，療程為8周，有效率達100%。應用通心絡膠囊治療中，據張增艷[3]報道，4粒/次，3次/日，觀察療程為8周，有效率為77%；沙明杰[4]則報道為4粒/次，3次/日，觀察3個月，有效率達95%。根據以上數據對比，可以初步明確在短療程治療中，阿托伐他汀降脂治療的有效率高于通心絡膠囊，其達到顯效的治療持續時間低于通心絡膠囊，其服用頻次也低于通心絡膠囊。通過兩組應用通心絡膠囊不同持續時間的比較，說明長期服用本藥治療療效優于短期服用者。

他汀類藥物降脂作用是通過抑制肝臟內合成的羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，抑制甲羥戊酯生成膽固醇，肝細胞表面LDL受體數量和活性增加，從而加速血漿LDL-C的清除、降低膽固醇和LDL-C水平。立普妥是一種新型的他汀類降脂藥物，口服吸收后即有生物活性并且不受進食影響。石家莊以嶺藥業有限公司生產的通心絡膠囊，現代研究表明人參、水蛭可降低血脂，赤芍、水蛭、土鱉蟲具有抗凝作用。立普妥與通心絡膠囊比較，其作用機制不一，治療療程及療效不一，雖然可以通過不同文章報道情況反映部分問題，但是也會存在一定的偏差。因此，有必要在統一參照標準的前提下，觀察兩者的降脂短期療效差距研究，以利于臨床指導用藥。

2 降脂藥物的非降脂作用比較

從90年代初開始，國際醫學界進行了大規模的調脂治療研究，結果顯示長期服用調脂藥物不僅降低血脂，同時也明顯降低冠心病、心肌梗死、腦中風的發生率、致殘率和死亡率，降低糖尿病患者死亡率和致殘率。調脂治療最根本的目的是預防、延緩冠心病、腦中風等疾病的發生，而血脂增高是一個緩慢的過程，其調節特別是消除血脂的不良影響也需要一個持續作用的過程，因此患者應根據自身的不同情況，選擇降脂藥物長期應用。

他汀類藥物除具有卓越的降脂作用以外，還具有明確的的非降脂作用[5-6]:(1)增加血管內皮一氧化氮(NO)的釋放，抑制TNF2α誘導的動脈內皮細胞間粘附因子ICAM21的表達，進而抑制ICAM21依賴的單核細胞向內皮細胞的黏附，減少動脈內膜及中膜的巨噬細胞浸潤，保護內皮功能。(2)減少動脈內膜巨噬細胞的浸潤及泡沫細胞的形成，減少斑塊張力，穩定和消除AS斑塊，從而使動脈炎癥過程受到抑制。(3)抑制平滑肌細胞的增殖轉化，對局部粥樣硬化斑塊內纖溶酶原激活物抑制物21(PAI21)基因的過度表達有抑制作用。通心絡膠囊由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片組成，人參補益心氣，水蛭活血通絡，全蝎舒筋解絡，共同舒通脈絡，搜風解痙；蟬蛻熄風解痙，赤芍涼血活血，冰片芳香通竅，共為活血化瘀。全方具有益氣活血，通絡止痛，擴張冠狀動脈，改善冠狀動脈血流的作用。現代研究進一步證實[7]，通心絡膠囊有保護血管內皮細胞的功能，解除血管痙攣的作用，對血壓穩定起一定作用，可以長期服用。對糖尿病患者，通心絡膠囊有保護靶器官的作用，也可長期服用。兩者均具有理論、實驗依據支持長期應用對高脂血癥引起的危害具有明確的治療效果，但是缺少臨床對主要并發癥如冠心病、心肌梗死、腦中風的發生率、致殘率和死亡率的比較研究。因此，有必要在統一參照標準的前提下，觀察兩者的療效差別及治療效果的差距，以利于臨床選藥。

3 討論

高脂血癥是目前臨床上常見的病癥，其發病機制未完全闡明，在中醫學上歸屬于“脂濁”、“肥人”、“痰濕”、“血濁”等范疇。經現代醫學研究證實，高脂血癥是加速全身動脈粥樣硬化的主要原因，也是引起腦卒中、冠心病、心肌梗死和心臟猝死的重要危險因素。經大量循證醫學證據表明，降脂治療可以有效降低冠心病、心肌梗死、腦中風的發生率、致殘率和死亡率，降低糖尿病患者死亡率和致殘率。因此，如何更加有效、理性地判斷臨床降脂藥物的降脂及預防、延緩并發癥的效果具有現實的意義，有必要進行一些流行病學方面的調查來證明其療效。

[1]周新浪,潘輝年,曾煥森.阿托伐他汀對高脂血癥患者超敏C反應蛋白的影響[J].浙江中西醫結合雜志,2007,17(5):284-285.

[2]李祖宙.立普妥對老年高脂血癥患者血脂和C-反應蛋白的影響[J].福建醫藥雜志,2006,28(5):134-135.

[3]張增艷.通心絡調脂作用的臨床觀察[J].白求恩軍醫學院學報,2004,2(3):150-151.

[4]沙明杰.通心絡膠囊治療高脂血癥38例[J].實用中醫藥雜志,2001,17(10):36.

[5]Riesen WF,Engler H,Risch M,et al.Short-term effects of atorvastatin on C-reactive protein[J].Eur Heart J,2002,23(10):794-799.

[6]Garlichs CD,John S,Schmeisser A.et al.U pregulation of CD40 and CD40 ligand (CD154) in patients with moderate hy-percholesterolemia[J].Circulation,2001,104(20):2395-2400.

[7]張路,吳宗貴.通心絡對家兔主動脈粥樣硬化斑塊血管內皮生長因子的表達影響的實驗研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2003,1(4):312-313.