經外周置入中心靜脈導管發生并發癥的原因分析及護理

劉發蘭

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripheral lyinserted cent ral catheter，PICC)是一種從外周靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，優點是操作方便、安全，并發癥較其他的深靜脈置管少，可減輕病人痛苦，為治療和護理提供方便。PICC尤其適用于需要反復多次行化療的腫瘤病人，不僅可以減少患者多次靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進行[1]。但也存在一些并發癥和危險，如處理不當會縮短導管的使用時間，影響病人的治療，增加病人的痛苦和經濟負擔。我科2007年6月～2009年3月開展PICC169例，其中24例發生相關并發癥導致提前拔管，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組178例腫瘤病人，169例成功留置PICC，男97例，女72例；年齡5～83歲；為多程化療或晚期癌癥需要長期輸液治療的病人；行正中靜脈穿刺88例，貴要靜脈穿刺63例，頭靜脈穿刺18例；留置時間7～234d。

1.2 PICC相關資料 本組患者67例采用美國BD公司生產的4Fr導管，總長度為65cm(可修剪)，102例患者采用德國貝朗公司生產的70cm長單腔導管，穿刺后所有病人均經X線定位導管到達上腔靜脈方可連接輸液裝置行輸液治療。

2 結果

本組169例病人中共有24例發生相關并發癥和護理問題，其中靜脈炎4例，發生率2.3%；導管脫出5例，發生率2.9%；導管堵塞7例，發生率4.1%；發生導管相關性感染4例，發生率2.3%；傷口出血1例，發生率0.59%；過敏反應1例，發生率0.59%；管子破裂2例，發生率1.1%。另有10例病人化療未結束因自覺不舒適要求提前拔出，其余135例病人均于化療結束后順利拔管。

3 原因分析與防范措施

3.1 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一，發生率為2.6%～9.7%[2]。發生原因主要有置管困難并反復送管、導管過粗、穿刺技術不熟練及導管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺后機體屈肘過度，導管刺激靜脈內膜等；后期出現的靜脈炎與化學刺激、病人的特殊體質有關[3]。防范措施①嚴格無菌技術操作，消毒時消毒劑不宜過多，且要等到自然風干后再行穿刺，否則消毒劑可沿穿刺道侵入血管造成血管性靜脈炎。②合理選擇穿刺靜脈。首選貴要靜脈，因為貴要靜脈較直，靜脈瓣少，其次是正中靜脈，最后是頭靜脈。③選擇合適型號的硅膠導管，根據病人的血管一般選擇4F導管，硅膠制成的組織相容性較好。④掌握熟練的操作技巧。穿刺見回血后再進0.2cm，以減輕對血管的機械性刺激.置管時動作應輕柔，勻速送管，切忌反復硬插否則易致血管內膜、靜脈瓣的損傷而發生血栓性靜脈炎。⑤掌握機械性靜脈炎的癥狀和體征。每天觀察穿刺側肢體有無變化，及早發現。置管后加強護理，置管后常規24h內換藥1次。每周更換肝素帽1次。保持局部干燥，若穿刺點敷料潮濕立即換藥。脫出部分的導管不能再送入血管內，以防局部皮膚表面細菌侵入血管，造成細菌性靜脈炎。一旦發生靜脈炎，應及時處理，如抬高患肢、行熱敷或硫酸鎂濕敷，若處理后2～3h后癥狀不緩解或加重應立即拔管[4]。

3.2 導管堵塞 導管堵塞是PICC常見的并發癥之一。常見原因：未按時沖管，封管方法不當或導管扭曲打折，病人血液呈高凝狀態、輸注特殊藥物及使用非配伍藥品時致藥物沉淀阻塞導管；還有術肢持重物、咳嗽、便秘時靜脈壓力增大，血液反流至導管造成堵塞。如發現輸液速度慢，沖管時有阻力加大常表明導管有堵塞。預防措施：①加強導管的維護。置管成功后即用肝素鈉稀釋液沖管，每次輸液結束后，用肝素鈉稀釋液10mL行脈沖式推注沖管，肝素帽正壓封管。②停止輸液或帶管回家休息的患者，每周采用10mL以上注射器用10mL封管液以脈沖式沖管，確保導管暢通。③根據藥物的性質合理安排輸液順序，高營養液體與高營養液體或高滲液體之間應輸等滲液體或用生理鹽水沖管。推注藥物時，不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防止因藥物的配伍禁忌形成的沉淀堵塞管道。④不于留置導管的肢體測血壓，昏迷病人翻身時應防止留置導管的肢體受壓。⑤PICC導管不能用于抽血。一旦導管堵塞千萬不能強行推注液體，否則有導致栓塞或導管破裂的危險。

導管再通的方法：對部分堵塞者，經靜脈導管緩慢注入2000U/mL或3000U/mL的尿激酶溶液0.4mL后夾閉導管；對完全堵塞者，先用注射器盡可能抽出導管內的液體，以導管自帶的夾子夾閉導管，接上裝有尿激酶溶液的注射器，打開夾子注入液體.每5min用注射器回抽，觀察導管再通情況。如導管未通，則每次回抽后均要保證所抽出的尿激酶溶液重新注入導管。超過30min未成功則放棄疏通，拔出導管[5]，或將濃度為5～10U/mL肝素液抽于2mL的針筒中，采用上述方法使藥物進入導管，保留5min后回抽，如此反復直至抽到回血，當脂肪乳劑堵塞時可選擇70%的乙醇進行導管再通。

3.3 導管移位和脫出 導管移位是指導管移動0.5cm以上，但功能沒有喪失；而導管脫出是指導管意外脫掉或移動，致使不能繼續使用，文獻報道PICC導管移位的發生率為5%～31%[6]。主要原因是敷料潮濕松動、輸液接頭連接不當及穿刺側肢體過度活動和外力的牽拉等造成。預防導管脫出的關鍵在于妥善固定導管，留在體外的導管應呈“S”形成弧形固定，貼膜翹起，脫落及時更換，在更換敷料時應注意由下而上揭開敷料。導管脫出3cm以上則在X線下重新定位導管位置后，方可使用導管。囑患者注意勿使穿刺側過度彎曲。鍛煉身體時，置管側上肢切勿劇烈運動，勿過度彎曲、伸展，以免導管滑脫。

3.4 局部滲血、水腫 原因是穿刺針過粗，病人的凝血功能異常及穿刺部位活動過度。因此應根據病人的血管選擇合適的穿刺針；置管前常規檢查凝血功能；術后局部壓迫止血15～30min，24h內適當限制臂部活動，置管側肢體勿負重，并用無菌紗布加壓包扎。

3.5 導管相關性感染 PICC導管相關性感染主要有三種，即局部感染、隧道感染和導管相關的血液感染。主要原因是沒有及時換藥，或操作不夠熟練等。一旦發生應引起高度重視，嚴密觀察。并采取綜合預防措施：①各個環節應加強無菌技術操作，輸液管路肝素帽應定期更換，有血液污染隨時更換。②選擇合適的皮膚消毒劑及消毒方法，選取適合的敷料覆蓋導管部位，可選用火棉膠敷料，其可釋放銀離子抑制細菌生長。③拔管時應消毒針眼周圍皮膚，針眼處止血后涂以抗菌素軟膏，并貼以敷料，保持24h以上。

3.6 過敏反應 腫瘤病人接受化療后，皮膚敏感性增加易發生過敏樣改變。在日常護理時應加強對皮膚的觀察，傾聽病人主訴，對早期出現皮膚發紅、刺癢癥狀者可在穿刺點周圍的皮膚涂擦地塞米松注射液，待藥液干后覆蓋敷料。激素擦劑可預防和治療皮膚過敏樣改變。因此，應選擇適合病人皮膚的消毒劑，皮膚固定敷料，如手術敷貼、脫敏膠布，必要時針眼處可用無菌紗布，外用繃帶固定，每天更換敷料。

3.7 導管破裂 由于推藥或封管時用力過大所致，尤其當導管有阻塞時更易發生，因此在推藥或封管及溶栓時用力不能過猛。本組2例病人在放射科作檢查時靜脈注射藥物壓力過大而致導管破裂。

4 小結

PICC置管為腫瘤及需要長期輸液的病人提供了一條無痛性的靜脈治療途徑。通過對169例病人的護理，我們認識到，成功置管后為了使導管發揮較好的作用，護理人員應加強日常維護，堅持每周做2～3次導管護理，嚴格無菌技術操作，仔細觀察病人的細微變化，及時發現各種并發癥并給予處理；同時做好病人及家屬的心理護理，消除恐懼心理，做好出院健康宣教，使病人能積極參與配合日常維護。我相信通過我們的共同努力，PICC的各種并發癥通過相應的護理手段會得到有效控制，盡可能減少病人的痛苦，造福于人類。

[1]鄧健,徐廷惠,李成琳,等.PICC導管在腫瘤大劑量化療中的應用及護理[J].護士進修雜志,2001,16(9):672.

[2]胡翠環,孫玉梅,劉洋.對30例外周置入中心靜脈導管病人的調查與分析[J].中華護理雜志,2002,37(8):579-581.

[3]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 catheter days[J].J PEN,1995,19(2):133-136.

[4]王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧[J].中國臨床營養雜志,2002,10(2):133-134.

[5]封秀琴,金丁萍,梁皎.應用尿激酶疏通深靜脈導管堵塞的護理觀察[J].中華護理雜志,2005,40(9):709-710.

[6]鄭春輝,王鳳,陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志,2004,39(4):700-701.