灌注化療加栓塞治療晚期膀胱癌出血的臨床應用(附12例分析)

柳宇祥 賀淑禹 王貴榮 董瀅

膀胱癌是盆腔中較常見的惡性腫瘤之一。臨床表現:主要是無痛間歇性全程血尿、尿路刺激癥狀也可有輸尿管擴張、腎積水等，通過尿常規、尿脫落細胞、B超、膀胱造影、CT或MRI、膀胱鏡及組織活檢等檢查可確診。盡管它的發病率在不斷增加，但死亡率在不斷下降，其中一個重要的原因是各種治療方法的進步。自1982年Wallace等首次報道經動脈灌注化療應用于膀胱癌以來，已有多組肯定療效的報告，具資料報導有效率達93%[1]。我們對12例晚期膀胱癌出血患者采用灌注化療加栓塞治療取得了良好的臨床效果，現作回顧性總結如下。

1 材料與方法

收集我院2000年3月～2004年12月灌注、栓塞膀胱癌出血的12例患者，都是經過靜脈止血和膀胱內灌注效果不良者，其中腺癌4例，鱗癌3例，乳頭狀癌5例,男8人、女4人，年齡48～78歲。采用的是意大利945型和德國西盟子公司的1250型C臂機，4～5F的導管鞘及Cobra導管，J型導管，超滑黑泥鰍導絲，高壓注射器和造影劑碘海醇等。seldering法經右或左股動脈穿刺，同側用成袢技術，進行選擇造影，12例患者髂內動脈造影見:相應動脈分支增粗、增多、扭曲、腫瘤染色和造影劑外溢，觀察膀胱動脈的走行、腫瘤的供血來源，確定出血的位置，然后進行灌注化療栓塞治療。治療所用的化療藥物可根據患者的身體狀況選擇3聯或4聯:絲裂霉素12～20mg、5－FU1000～1500mg、阿霉素10～40mg、環磷酰胺200～600mg、羥基喜樹堿25mg、卡鉑60～100mg加膠海綿塊、條或真絲線進行交替栓塞治療，直至復查造影滿意為止。灌注化療、栓塞髂內動脈栓塞后大多數患者都出現臀部脹痛，下腹、會陰區域疼痛、低熱、惡心、嘔吐。可行鎮痛治療或者對癥局部給予熱敷，一般3～5天后癥狀消失。另外，如子宮的急性缺血可引起強烈的宮縮痛與子宮缺血后的組織水腫包膜緊張組織液化的非炎性反應，需預防性使用抗生素3～5天及消炎痛對癥處理。誤栓和異位栓塞是由于導管不能超選擇、栓塞劑選擇不當、注射時壓力過高引起。如出現則應該給予擴張血管、抗凝激素等藥物治療。栓塞后感染和膿腫形成較少見。膀胱癌出血灌注栓塞介入治療雖然安全顯效但應注意并發癥的處理。為防止并發癥的發生首先必須選擇合適的器材，熟悉血管的解剖走形和側枝循環的建立,細心輕柔地操作，避免髂動脈、股動脈血管內膜損傷，膀胱癌、晚期的患者因病程長或年齡過大，體質虛弱，髂動脈均會有不同程度的硬化、迂曲。特別是當腫瘤侵犯周圍臟器以及手術后的患者動脈血管分支解剖關系改變時，將導致超選擇插管困難。此時，沒有必要刻意進管，只需越過臀上動脈即可。值得注意的是:因為盆腔臟器血供全部來自雙側髂內動脈，栓塞必須兩側進行，才能保證療效可靠。禁忌證:嚴重的心、肝、腎功能損害和碘過敏者。

2 結果

經動脈內區域灌注栓塞12例患者，其中2例為膀胱癌放療后放射性膀胱炎出血，經過第一次治療后均有血尿減少或消失有效率達100%，第二、第三次治療后有7例腫塊明顯縮小，2例獲得手術切除的機會。3年生存5人，2年生存9人，1年后死亡2人，1人灌注化療栓塞治療1周后再次出血，6個月死亡1人。2例患者出現較嚴重的并發癥，1例是糖尿病，1例是脈管炎患者,治療后出現下肢動脈的痙攣引起腳趾的缺血,建議有糖尿病或脈管炎患者應該特別注意。因此我們認為經動脈灌注化療栓塞治療膀胱癌出血是一種有效的治療措施，也可作為膀胱癌術前的輔助治療和保留膀胱的有效治療方法。

3 討論

動脈區域灌注化療栓塞與全身靜脈化療給藥相比，在小計量高靶區血藥物濃度和藥物動力學監控上具有明顯的優越性。因為化療藥物治療腫瘤的療效取決于腫瘤細胞對抗癌藥物的敏感程度外，尚取決于進入瘤區的藥物濃度及作用時間，而動脈灌注可提供較靜脈給藥的2～6倍的藥物濃度。經研究證明，在一定范圍內，其細胞殺傷作用呈濃度依賴即局部濃度增加1倍，殺滅細胞數可增加10倍左右[1]。我們認為經皮股動脈介入治療膀胱癌出血與外科植管法就操作技術相比創傷小、操作簡便、安全、并發癥少，到位率高而且只需局麻。因為盆腔血管解剖結構復雜，盆腔腫瘤多為雙側多支供血，先行靶血管造影使血管解剖結構及腫瘤供血動脈顯示清晰，避免了外科植管的定位不準確[2]。與鎖骨下動脈插管比較優點就更多了。所以此治療是為晚期膀胱癌患者提供了一條快捷、通暢、準確的通道，從而強化靶器官的藥物濃度，提高療效、降低化療藥物的全身毒副作用。經皮股動脈穿刺介入治療晚期膀胱癌出血創傷小、操作簡單、安全、準確、并發癥少、可重復性強、手術成功率高，患者及家屬也容易接受，值得推廣應用。

[1]詹曉星.介入放射學中的藥物代謝動力學研究[J].國外醫學臨床分冊,1986,4:308-309.

[2]陳文忠、鐘粵明等,經皮股動脈植入藥盒治療盆腔中晚期惡性腫瘤[J].介入放射學雜志,2005,14(2):197-199.