淚囊鼻腔吻合術(shù)后遲發(fā)性大出血的治療體會(huì)

吳良成

淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前慢性淚囊炎的理想治療方法。大多患者術(shù)后3天左右鼻腔少量滲血屬正常表現(xiàn)，但術(shù)后一周以上突發(fā)鼻腔大出血，則比較少見(jiàn)。我科收集2002～2008年，發(fā)生淚囊鼻腔吻合術(shù)后遲發(fā)性大出血患者4例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 例1:患者,女，42歲，因左眼流淚5年，診斷為左慢性淚囊炎并收治入院。入院后查體及血分析、血凝、血糖、肝腎功能均正常。于2002年11月15日行淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中順利，出血約20ml,術(shù)后切口一期愈合。術(shù)后第九天，來(lái)門(mén)診淚道沖洗時(shí)，發(fā)生左鼻孔大出血，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，發(fā)現(xiàn)出血部位乃造骨孔處鼻粘膜小動(dòng)脈出血，立即行凡士林紗條填塞造骨孔處鼻粘膜，出血停止，半小時(shí)出血量約為150ml，3天后抽出紗條，無(wú)出血，復(fù)診一月，未再出血。

1.2 例2:患者,女,36歲，左眼流淚3年，門(mén)診以左慢性淚囊炎收治入院。入院后體檢和各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果正常。于2004年4月25日，在局麻下行淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中順利，出血約30ml，術(shù)后第6日，左鼻腔突發(fā)出血，立即行止血海綿填塞無(wú)效，改用1%麻黃素棉條和止血紗布先后填塞，均未能湊效，最后，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，仍是造骨孔處鼻粘膜小動(dòng)脈出血，用凡士林紗條壓入造骨孔處，出血停止。累計(jì)失血量約400ml。

1.3 例3:患者,女，28歲，因左慢性淚囊炎入院，體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常，血分析及血凝檢查正常。于2007年8月8日在局麻下行左淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中切開(kāi)鼻粘膜后，發(fā)現(xiàn)有小血管出血，腎上腺素棉球壓迫，出血停止，術(shù)后第15天，從鼻腔拔出淚囊鼻腔吻合術(shù)中埋入的橡皮管時(shí)，發(fā)生左鼻腔大量出血，立即行凡士林紗條填塞造骨孔方向處的鼻粘膜部位，鼻腔出血停止，3天間斷抽出紗條后，鼻腔未再出血。

1.4 例4:患者,男，40歲，患者因右慢性淚囊炎1年，要求手術(shù)而住院，入院后查體未見(jiàn)異常，血液各項(xiàng)檢查正常，于2008年5月12日在局麻下行右淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中順利，出血約20ml，切口一期愈合，于術(shù)后第8天，在劇烈活動(dòng)時(shí)，右鼻孔出血，自行壓迫鼻部數(shù)分鐘后出血停止，當(dāng)晚9時(shí)再度出血，因血流量大且急，自行藥棉填塞無(wú)效，急來(lái)就診，用槍狀鑷將凡士林紗條從鼻腔壓入造骨孔鼻粘膜處，出血停止。

2 結(jié)果

淚囊鼻腔吻合術(shù)后一周左右發(fā)生特發(fā)性大出血，我們稱(chēng)之為遲發(fā)性大出血。本文收集4例患者，既往身體健康，無(wú)鼻腔反復(fù)出血史，出血前無(wú)外傷史，查體及血液各項(xiàng)檢查均正常，術(shù)中順利。4例患者出血都發(fā)生在術(shù)后6～15天之間。并且，以出血來(lái)勢(shì)兇猛、出血量多而快、又難以止住的鮮紅動(dòng)脈血為特點(diǎn)。筆者對(duì)4例患者出血的情況分析，出血原因有以下2點(diǎn):(1)鼻粘膜瓣切口緣小動(dòng)脈隨粘膜水腫消退而解除了壓迫，重新擴(kuò)張開(kāi)放而造成新的出血。(2)淚囊鼻腔吻合術(shù)中的置管，長(zhǎng)期摩擦鼻粘膜及操作者粗暴的操作，致漸修復(fù)的小動(dòng)脈殘端損傷而出血。對(duì)這種出血的預(yù)防處理，筆者體會(huì)如下：(1)發(fā)生此類(lèi)出血，首先應(yīng)考慮出血部位是造骨孔處鼻粘膜，紗條壓入此處可達(dá)到有效止血。(2)發(fā)生出血后，及時(shí)行凡士林紗條填塞。不要效仿例2患者，反復(fù)用其它方法，不但達(dá)不到止血目的，還給患者帶來(lái)多次填塞的痛苦及新的創(chuàng)傷，促使更為大量的出血。(3)作為醫(yī)護(hù)人員，在執(zhí)行操作時(shí)，要?jiǎng)幼鬏p巧，防范因操作帶來(lái)新的損傷。(4)對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小動(dòng)脈出血，盡可能行結(jié)扎或電凝處理，避免造成術(shù)后發(fā)生出血的可能。

3 討論

盡管淚囊鼻腔吻合術(shù)后遲發(fā)性大出血比較少見(jiàn)，由于出血量大且急，如救治不及時(shí)，可造成失血性休克，甚至危機(jī)生命。基層眼科人員，接診的患者大多來(lái)自農(nóng)村，甚至是交通不暢的區(qū)域，因此，更要提高警惕，詳細(xì)交代出院健康指導(dǎo)及注意事項(xiàng)，防范意外情況的發(fā)生。