改良器械介入治療輸卵管阻塞

李小燕 桓電鋼

輸卵管阻塞約占女性不孕癥原因的2/3，因此輸卵管梗阻與不孕癥關系最大[1]。隨著微導管技術在介入放射學的應用，我院放射科自2000年3月開始采用改良導管治療輸卵管阻塞性不孕癥，并在術中及術后用藥，下一個月經周期后3～7天內復查，預防再粘連。效果滿意，先報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組收集48例，年齡22～42歲，平均30歲。其中原發性不孕癥20例，繼發性不孕癥28例，不孕時間2～8年。48例均在我科行子宮輸卵管造影證實為輸卵管阻塞。雙側阻塞40例，單側阻塞8例，共88條輸卵管(其中因宮外孕手術切除一側輸卵管5例，輸卵管吻合術后單側阻塞1例)。一側通而不暢2例。子宮角部阻塞74條，壺腹部與峽部阻塞6條，傘部阻塞8條。

1.2 器械 手術器械選用美國Cook公司生產的輸卵管再通同軸導管，型號為FTC-900。將9F直導管剪成20cm長，這樣操作起來較為穩定，尖端磨擦光滑，把尖端3cm長的一段輕度彎曲，便于引導5F導管到達宮角處。如遇子宮過度傾曲的患者，可選用型號為FTC-550的球莖頭同軸導管，該導管順應性好，到位準確，操作簡便，且不易損傷子宮內膜。造影器械用16F雙腔球囊導尿管。再通液為慶大霉素16萬單位、地塞米松10mg、糜蛋白酶8000單位及生理鹽水20ml組成的混合液。

1.3 方法 手術時間選擇在患者停經后3～7天內。術前準備及術中體位與常規子宮輸卵管造影相同。首先用雙腔球囊導管行子宮輸卵管造影以了解子宮的大小、形態、位置、傾屈方向及輸卵管梗阻的部位，再選用與之適合的導管進行插管。順子宮傾屈方向經宮頸插入9F導管，導管頭指向需要插管的子宮角，把5F導管從9F導管內插至子宮角處，行選擇性輸卵管造影，部分輸卵管輕度梗阻的患者可以疏通。如選擇性輸卵管造影仍不通者，就順5F導管內插入3F導管并在其內插入0.015in的鉑金頭導絲，輕柔的進入輸卵管內，用導絲分離輸卵管內的粘連。如感覺無阻力時，抽出導絲，從3F導管內注入造影劑，腹腔內如有造影劑游離，即說明阻塞的輸卵管已疏通。就可以向輸卵管內注入再通液10ml。一側完成后可將導管轉向另一側重復上述操作。如遇子宮位置異常者，可改用球莖頭導管仍按上述方法進行再通術。術后觀察2h，觀察有無腹痛、出血、惡心、嘔吐等并發癥。并常規使用抗菌素及止血藥3天，第3天再行通水治療，以鞏固療效。下一個月經周期停經后3～7天內再次行子宮輸卵管造影復查，以觀察療效。若術后一月復查出現再粘連者，可再次性輸卵管再通術。

2 結果

采用此介入再通術治療的48例88條輸卵管有70條復通，并在一月后造影復查見盆腔內有大量造影劑游離，再通率為79.5%。有一側復通者即為手術成功，共43例，占89.5%。未復通的18條輸卵管中，7條為峽部阻塞，11條為傘端或傘端周圍阻塞。峽部未復通者，其中4例造影輸卵管周圍出現放射狀造影劑逆流影。原發性不孕癥患者40條輸卵管復通38條，占95%。繼發性不孕癥患者48條輸卵管復通32條，占66%。其中32例術后2h內腹部有脹痛不適，并有少量出血，均在3天后消失。48例無一例出現感染、穿孔等并發癥。術后1月復查有4例6條輸卵管出現術后再粘連，占8.5%，均再次行復通術并復通成功。

3 討論

3.1 器材簡單、操作容易

本組采用改良的器械和方法，把最關鍵的9F導管縮短并彎曲塑形，這樣不僅增加了操作的穩定性，而且還起到了很好的導向作用，提高了插管的準確性和成功率。避免了用真空泵、宮頸吸杯等結構的復雜器械不易操作的弊端，降低了成本費用，又增加了操作的靈活性。而對于子宮位置異常的病例，9F導管順應性差，這是可改用5F球莖頭導管，該導管軟硬適宜，既能順利引導3F導管、0.015in導絲進入輸卵管，又避免了子宮內膜的損傷。對輸卵管粘連起分離疏通作用的0.015in鉑金頭導絲，其結構呈彈簧狀，它能很好的順應輸卵管的扭曲方向，從而減小了對輸卵管內膜的損傷。而0.018in的泥鰍導絲與其相比順應性差，易損傷輸卵管內膜。

3.2 原因和部位

輸卵管阻塞的原因多為非特異性炎癥所致，如痙攣、膜性粘連、粘液阻塞或纖維性粘連等[2]。本組48例88條輸卵管，子宮角部阻塞74條，占84%。而再通成功率與發病部位、原發性與繼發性關系較為密切，子宮角部輸卵管阻塞的原發性不孕癥者再通成功率高，占95%以上。阻塞部位在傘端者再通成功率較低，占66%。尤其是發生在傘端的繼發性不孕癥者再通成功率更低，我們有3例患者均再通失敗。出現這種原因一是由于盆腔的長期慢性炎癥導致纖維化粘連；二是由于導管導絲較細，到達壺腹部后就降低了應用的力度。其次，再通成功率與患者的年齡及婚后不孕時間的長短也有明顯的關系，年齡越大、不孕時間越長，再通成功率越低。

3.3 預防術后再粘連

就治療方面來說，輸卵管再通成功是一個方面，而術后本身病變或復發粘連也不能忽視[3]。國內報道再粘連率高達23%[4]。分析其原因，多為患者盆腔內長期慢性炎癥引起輸卵管粘連嚴重，在首次復通術后引起子宮輸卵管內膜損傷及本身盆腔內的慢性炎癥較重，導致了術后再粘連的發生。所以我們在輸卵管再通成功后，隨即在輸卵管內注入再通液10ml，術后1月重復治療一次。其目的是沖刷輸卵管內的粘液物質，起到消炎、防止再粘連的作用。這種方法由于局部灌注時藥物濃度高，且直接作用到子宮及輸卵管，消炎效果較全身用藥為佳，從而大大降低了輸卵管再粘連的機率。本組術后輸卵管再粘連率只有8.5%。術后1月復查不僅起到了治療作用，而且可以觀察治療效果。我們認為術中及術后灌注再通液對預防再粘連有獨到的作用和療效。

4 小結

用改良器械行輸卵管再通術具有以下特點:(1)器械的改良增加了操作的靈活性，提高了插管的準確性和成功率。(2)術中及術后用藥有助于預防再粘連及炎癥的消除。(3)對于輸卵管再通不能成功的病例，有助于鑒別阻塞的原因，指導下一步的治療。總之，輸卵管阻塞的介入治療具有安全、簡便、易于操作，而且創傷小、痛苦小、準確性大、成功率高、費用相對較低、患者易于接受等優點。具有推廣和臨床應用的價值。

[1]桓電鋼.不孕癥子宮輸卵管造影(附335例X線分析)[J].中原醫刊,2001,1:27.

[2]李麟蓀.介入放射學—非血管性[M].北京:人民衛生出版社,2001:3.

[3]李廣琪,陳毓秀,楊曉燕.改良性輸卵管再通器械的臨床應用[J].實用放射學雜志,2001,17:536.

[4]金祁國.應用不可塑形導管經宮頸插管行輸卵管再通術(附100例報告)[J].中華放射學雜志,1998,32:59.