嚴重多發傷時損傷控制骨科治療的療效觀察

曾湘林

骨科嚴重多發傷時進行緊急、有效的止血手術，通過積極復蘇后再計劃性分期性手術是唯一有效的搶救方法[1]?，F對我科近10年間應用DCO方法救治嚴重多發傷19例患者的情況做一個報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總共19例，男14例，女5例。年齡17～72歲，平均36.9歲。入院時休克17例(89.4%)，其中5例處于瀕死狀態，致傷原因主要是:交通傷14例，高處墜落傷4例，壓塌傷1例。14例骨盆骨折簡明損傷分級(abbreviat.ed injury scale，AIS)≥4級；5例股骨骨折AIS≥3級，損傷嚴重度評分(ISS)平均值37.1分。輸血量超過2500ml的有14例。分別對嚴重多發傷伴骨盆骨折14例、伴股骨骨折5例，應用損傷控制外科理論治療。本組14例骨盆骨折均為骨盆環不穩定性骨折，1例行二期整復內固定術，5例股骨干均為開放性骨折。

1.2 損傷及治療 按DCS的理論分三階段治療[2]:第一階段:控制致命性大出血，對不穩定性骨折早期臨時外固定，以及使用骨盆支架等治療；第二階段:重癥監護室(ICU)的復蘇和生理狀態的優化；第三階段:患者生理狀況允許后，做延期的骨折確定性復位和內固定手術。

1.2.1 第一階段治療 14例骨盆骨折大出血，均行髂動脈斷血術，其中雙側髂內動脈結扎10例，雙側髂內動脈栓塞術4例；早期骨盆外固定支架使用5例。骨盆毗鄰臟器損傷情況:膀胱破裂3例，后尿道損傷2例，其中1例為膀胱后尿道同時損傷，行膀胱造口4例和后期尿道重建2例；腹膜外直腸傷1例，一期修補未造口1例；腹膜內結直腸傷2例，一期修補或切除吻合1例，結腸造口，后期還納1例。另有腹內遠處臟器傷包括脾2例，肝1例，腎1例，小腸3例，胰腺l例，均分別手術修補或切除。腹外合并發傷包括:顱腦傷4例，胸傷5例，四肢傷6例，均作相應治療。

1.2.2 第二階段治療 開放性股骨骨折5例，合并顱腦損傷2例，1例行顱內減壓。合并胸部損傷包括多發肋骨骨折4例，1例浮動胸壁行肋骨懸吊牽引，血氣胸4例行胸腔閉式引流術；另有肺挫傷2例，肺內血腫1例，銼性心肌挫傷1例。腹部損傷包括脾破裂2例行脾切除，肝破裂1例，1例行肝固有動脈結扎和大網膜填塞修補，1例行清創性肝切除；十二指腸破裂l例行十二指腸憩室化手術，腸破裂1例行腸切除吻合。其它四肢傷3例行單固定，對股骨開放性骨折初期僅作清創和簡單外固定。所有患者均轉入ICU，經復蘇治療，包括糾正凝血障礙，低溫、酸中毒，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持。

1.2.3 第三階段治療 等生理狀態改善后，進行第三階段骨折確定性內固定手術，其中:骨盆骨折中，髖臼骨折3例、前柱前壁骨折1例、后柱后壁骨折2例、雙柱骨折1例、T型骨折1例，均行弧形骨盆接骨鋼板內固定，恥骨聯合分離或伴恥骨骨折行解剖鋼板內固定4例，髂骨翼粉碎性骨折弧形鋼板內固定2例；股骨骨折中,行交鎖髓內釘固定3例、動力髖固定1例、動力髁固定1例。

2 結果

本組19例中病死3例，死亡率15.7%，其中1例因失血性休克死于術中或術后24h內，1例因胸傷合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，1例術后合并多器官功能不全綜合癥(MODS)，死亡組ISS平均值41.4分。

2.1 術后并發癥包括 1例合并ARDS使用呼吸機治療痊愈，1例髂骨骨折并右髂總動脈挫傷后血栓形成，取栓術治療失敗，被迫截肢術后恢復，1例隔下膿腫行隔下引流術后治愈，1例下肢深部感染，經清創，對口引流術后痊愈。

2.2 隨訪情況 隨訪6個月～2年，2例后期尿道重建術后，1例尿道狹窄，反復擴張治愈，本組無尿失禁和性功能障礙，其余患者經隨訪均骨性愈合。

3 討論

自1983年stone等對嚴重創傷患者采用早期簡化手術[3]，復蘇和再次確定性手術，挽救原認為不可挽救的危重患者，并提出DCS的概念，既損傷控制手術的目的是救命，保全傷肢，控制污染，避免生理潛能進行性耗竭，為計劃確定性手術贏得時機。近年來DCS已從早期集中于腹部創傷逐漸發展到骨科，胸心外科等外科專科[4]，特別是嚴重多發傷的臨床救治，損傷控制骨科(DCO)試圖使患者受到“第一次打擊”后“持續打擊”最小化，以達到提高嚴重多發傷的生存率。目前合理地選擇DCO仍然較為困難。

本組嚴重多發傷患者多伴有嚴重休克，不宜做耗時的輔助檢查和過多的搬動，主要靠受傷史，體征和簡單的胸腹穿刺，迅速地做出判斷，情況容許者可攝胸部，骨盆x線片，常規放置尿管，既可發現膀胱、尿道損傷，又是休克監測手段。嚴重骨盆骨折早期死亡原因主要是難以控制的出血，后期主要因伴隨損傷合并感染而誘發MODS死亡[5]，因此骨盆骨折早期控制出血是首要問題。

骨盆骨折治療組均行腹穿，腹穿陽性10例,經手術證實4例為骨盆骨折膨脹性血腫，6例骨盆骨折血腫破裂出血，此種情況下出血量大且出血無自限性，均行雙側髂內動脈結扎術后，檢查腹腔并處理腹部合并傷，我們體會嚴重骨盆骨折(AIS≥4)伴有休克或伴有嚴重頭、胸或腹部傷，且為開放性骨盆骨折應傾向于DCO治療重點控制致命性的大出血，提高生存率。選擇性腹腔動脈造影，雙側髂內動脈栓塞術，也可用于嚴重骨盆骨折出血，在除外腹部其它臟器傷需手術處理時，擴容糾正血流動力學狀況同時施行雙側髂內動脈栓塞仍可安全地施行，休克患者并非絕對禁忌。

嚴重多發傷尤其是并發胸、腹部損傷者，伴股骨骨折時宜先做簡單外固定術，而將確定性的內固定手術(如髓內釘固定的等)延至患者全身情況穩定以后，可降低手術后并發ARDS和MODS等的危險性[6]。對病情不穩定的患者(意識，體溫、凝血狀況、循環、呼吸、酸堿度)DCO更安全[7]，本文股骨骨折治療組患者，均合并有嚴重顱腦損傷，或胸、腹部傷需緊急治療，ISS值均≥30分。我們體會嚴重多發傷時股骨骨折選擇DCO適應證:①合并顱腦傷(AIS≥3級)或合并胸部或腹部損傷損傷(AIS≥4級)；②輸血量＞2500ml；③人院后經復蘇尿量仍＜80ml/h；④有消耗性凝血病傾向，血小板計數＜9×109/L。

本組患者經DCO完成初期處理后均送人ICU治療，首先迅速恢復血容量，維持血流動力學狀態穩定，迅速輸全血，洗紅細胞，使血細胞比容維持＞0.35。此類患者輸全血，新鮮血更有利于血容量的恢復和糾正凝血紊亂，如遇凝血功能障礙，應輸新鮮血漿和血小板[8]。積極糾正代謝性酸中毒。恢復體溫，使用復輸液裝置，使患者恢復熱平衡，如有ARDS先兆積極使用呼吸機治療，當復蘇成功，患者生理潛能改善后，及時計劃確定性手術[9]。

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