鼻咽癌放射治療后顳骨次全切除術患者的護理

譚玲梅 肖健香

放射治療是鼻咽癌首選方法，在鼻咽癌放射治療中顳骨的各部分結構幾乎無法逃出放射野，因此不管選擇何種放射源都對顳骨組織有不同程度的損害[1]。我科自2002年2月～2009年2月收治的11例因鼻咽癌放射治療后出現顳骨骨壞死的患者，均行顳骨次全切除術治療，現將護理中的體會總結如下。

1 一般資料

本組共11例患者，男6例，女5例，年齡38～69歲、平均年齡49.8歲。患者入院時間為鼻咽癌放射治療后1年～20年，平均6～7年。反復耳痛流膿6月～6年，伴有聽力明顯下降，張口受限，咀嚼困難。耳內鏡檢查可見外耳骨壁暴露、有膿性分泌或痂皮，鼓膜內陷或穿孔。中耳CT檢查示中耳乳突炎。其中2例術前存在面癱，1例術前患糖尿病并因腦中風遺留右半肢體活動障礙。所有患者術中先行乳突根治術，再取帶蒂顳肌瓣旋轉填入乳突腔并固定，封閉外耳道口，回復顳部皮瓣與皮膚縫合。1例術中清理鼓室天蓋時見天蓋呈“啞鈴狀”缺損，出現腦脊液漏，取顳肌瓣填塞天蓋骨質缺損，并用骨蠟封閉，固定后無腦脊液漏。1例術中加行預防性氣管切開。

2 結果

有1例患者術前耳廓紅腫，壓痛，明顯波動感，予切開排膿，CT示顳頜關節、左耳廓、左顳下窩感染，最終因出現腦梗塞而死亡。1例伴有糖尿病的患者術前11年前因腦中風遺留右半肢體活動障礙，術后傷口下部皮膚稍膨隆，考慮皮下積液、死腔形成，經在局麻下心電監護下行傷口探查和清創縫合術，清除術腔積液和壞死組織后恢復良好。其余9例患者均順利康復，無不良并發癥發生。

3 護理體會

3.1 心理護理 鼻咽癌患者從確診到放療結束，心理已承受多次打擊，加上放療后并發癥發生，導致生活質量明顯下降。心理上存在不同的恐懼和焦慮。術后傷口疤痕形成影響外觀，增加心理負擔及經濟負擔。故術前了解患者心理問題、期望，對患者進行心理評估，我們要設法減輕患者的心理負擔，對患者要有強烈同情心，對患者主動熱情，多與患者溝通，細致做好解釋工作，做好術前宣教[2]，簡單介紹手術的方式、過程、目的、治愈病例及術后注意事項，讓患者了解手術必要性，為防止血管痙攣，勸告患者戒煙。建立良好的護患關系，取得患者的信任，消除一切不利因素。有助于患者及家屬積極配合，促進患者康復。

3.2 皮瓣的護理 鼻咽癌放療后局部組織血供較差，容易壞死，應嚴密觀察皮瓣顏色、溫度和局部腫脹情況。術后常規按醫囑予微泵靜脈注入尼莫同，每小時2.1m l入速。一般連續推5天～7天。如皮瓣顏色由紅潤轉蒼白，皮瓣欠充盈，皺縮表示動脈供血不足，應擴容治療。如皮瓣顏色由紅潤轉暗紫伴有腫脹，皮溫消失，表示有靜脈血栓形成，可能是因血管蒂扭轉或包扎過緊血管受壓所致，應手術探查。本組病例經細心護理無發生填塞顳肌瓣壞死，全部存活。

3.3 注意觀察出血情況 鼻咽癌放療后血管脆性增加容易導致大出血，應密切觀察傷口敷料血染情況及引流液量。若傷口敷料不斷出現新鮮大范圍血染，術后1～2小時內引流液超過100m l，血壓、血紅蛋白均漸降，提示活動性出血，即通知醫生予傷口填塞碘仿紗，加壓包扎，必要時手術探查。傷口引流管保持負壓引流通暢，防滲液滲血，在傷口內蓄積。引流盒應保持負壓狀態，引流管無扭曲，打折，堵塞，脫管，應妥善固定好。若引流液由紅色漸變為淡黃色，量少，可考慮拔引流管。

3.4 術后溝通障礙 鼻咽癌放療后顳骨壞死，因術中行乳突根治，并封閉外耳道，故術后喪失術側聽力，如對側耳也有聽力障礙則會嚴重影響患者日常生活和工作，因此術前要告知患者。術后與患者交談時要近距離，視患者文化程度，指導使用肢體語言和書面文字交流。并在床頭掛聽力下降標識，提醒醫務人員注意選取有效方法與患者溝通，更大地提高醫患關系的融洽度[3]。

3.5 預防感染 鼻咽癌放療后局部軟組織血運差，抗感染能力降低。應保持病房通風和適宜濕度、溫度，防止細菌的生長，減少傷口感染的機會。室溫宜控制在20攝氏度～22攝氏度。術后密切監測體溫變化，囑患者多飲水，適宜進食高蛋白，高維生素食物，增強體質，促進傷口愈合。按醫囑應用抗菌素治療，每天予傷口換藥，嚴格無菌操作[4]。

4 出院指導

注意休息，多飲水，調節軟食疏通大便，增強體質。患者在出院后要重視自身護理，防止感冒，積極預防面癱，術腔未完全上皮化之前外耳道不能進水，2個月內禁止任何滴耳液，耳內痂垢不能自行去挖，應由醫生處理。出院后繼續服抗生素，出院1周門診復查，以后2周復查1次。如出現高熱、持續耳痛、耳內引起疼痛和出血。疼痛性質明確的患者采取預防性用藥，出血、流膿、眩暈等癥狀要隨時就診，以便及時治療。

5 小結

在整個護理治療過程中，應視病人的年齡及文化程度等其它情況，分別進行不同程度的健康宣教，使患者、家屬與醫護人員密切配合、促進患者心身康復。11例患者中除1例死于腦梗塞外，其余10例患者順利康復出院，生活自理如術前一樣。

[1]周永,唐安洲.鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的研究進展[J].腫瘤學雜志,2002,8(1):49-51.

[2]李彩萍,羅雄,梁素霞.鼻咽癌病人圍放療期的心理護理[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6:194-195.

[3]劉文英.鼻咽癌放療期間的心理護理[J].現代醫藥衛生,2006,22(14):2201-2202.

[4]劉宇英,吳劍輝,劉曉華,等.鼻咽癌局限性復發及殘留病人行經鼻內鏡進路救援術的護理[J].全科護理,2009,7(3):567-569.