急性心肌梗死靜脈溶栓術護理體會

林亞囡 段軍倉

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的嚴重類型，其起病突然，病情發展迅速，并發癥多，已成為影響公眾健康的主要的公衛問題之一。靜脈溶栓治療已成為近年來搶救患者生命的重要手段之一。研究表明，從癥狀出現6小時內進行靜脈溶栓治療可使血栓性閉塞血管再通，恢復冠脈血流量減少心肌梗死范圍，改善心肌功能和遠期存活率。作為護理人員，在實施靜脈溶栓治療過程中，積極配合醫生做好護理工作，對幫助患者度過急性心肌梗死危險期，減少患者死亡率尤為重要。現就在我院急診科進行溶栓治療的41例AMI患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組病例41例，均為我院2008年5月～2009年6月收治的AMI患者。男24例，女17例，年齡46～71歲，平均年齡59.8歲。梗死部位：前間壁14例，前壁9例，廣泛前璧6例，下壁7例，下壁加前壁3例，高側壁2例。

1.2 方法 確診AMI后，急查血球分析，血凝分析，電解質等，立即嚼服阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷片300mg口服，然后給予尿激酶150mg加入100m l生理鹽水中30m in內靜點完畢。6小時后低分子肝素7500u～10000u皮下注射。繼之給予腸溶阿司匹林300mg/d，連服3天，以后改為100mg/d，氯吡格雷片75mg/d。

2 結果

尿激酶溶栓治療41例，冠脈再通26例，再通率為63.4%，搶救成功38例，占92.7%。死亡3例，占7.3%。

3 護理體會

3.1 嚴格把握溶栓的適應證與禁忌證

3.1.1 溶栓的適應證 ①有典型的心肌缺血性胸痛，胸痛持續時間30m in以上，含服硝酸甘油不緩解；②常規18導心電圖至少有2個相鄰胸前導聯ST段抬高＞0.2mV或肢體導聯中至少有2個導聯ST段抬高＞0.1mv；③心肌缺血性疼痛加新出現的完全性左束支傳導阻滯；④院前溶栓距發病＜2h，院內溶栓距發病＜12h。

3.1.2 溶栓的禁忌證 ①有嚴重的高血壓(SBP＞180mm Hg或DBP＞110mmHg)；②顱內出血史；③已知顱內惡性腫瘤；④近3個月內有缺血性卒中或已知的顱內病變；⑤可疑主動脈夾層撕裂；⑥有超過10分鐘的心肺復蘇史；⑦活動性消化性潰瘍或出血；⑧目前應用抗凝劑：INR數值增高，出血危險性大。⑨對溶栓藥物有過敏反應。

對急性心肌梗塞患者，在實施靜脈溶栓術前，必須詳細了解患者既往病史，必要時向患者家屬或既往接診醫生咨詢，查閱患者既往就診資料，仔細進行體格檢查，并完善相關的輔助檢查，及時向醫生匯報患者的詳細情況，嚴格把握靜脈溶栓治療的適應證和禁忌證，以利于決定是否采用溶栓治療。

3.2 做好靜脈溶栓前的準備 急性心肌梗死患者病情變化快，隨時都有可能發生猝死，所以必須在溶栓前后準備好必需的搶救設備，包括常規配有尿激酶、生理鹽水、5%葡萄糖注射液、利多卡因、腎上腺素、心電監護儀、除顫儀、心臟起搏裝置、呼吸機、氣管切開包、氧氣等急救藥品及器械。

3.3 掌握血管再通的評價標準[1]1)給藥后2h內缺血性胸痛緩解或者明顯減輕；2)給藥后2h心電圖升高的ST段較用藥前下降＞50%；3)用藥后2h內出現再灌注性心律失常；4)同功酶(CK-MB)酶峰提前至起病后14h內或肌酸激酶(CK)峰值提前至起病后16h內,上述4條中除第1,3條不能判斷為再通外，其余任何2條標準同時具備就可定為溶栓成功。對急性心肌梗死患者靜脈溶栓術后，密切觀察以上指標，有利于明確溶栓是否成功，對決定患者后續治療具有重要意義。

3.4 常見并發癥的護理

3.4.1 再灌注性心律失常 再灌注性心律失常是溶栓再通的評價指標之一。但溶栓治療不成功者心律失常的發生率也較高，在溶栓治療中，阻塞的冠脈再通使梗死的心肌恢復血液灌注，出現電生理學的不穩定性而發生多種再灌注性心律失常，如竇性心動過緩、室性期前收縮、加速性室性自主心律、非持續性室性心動過速、室顫等多種心律失常。這就要求醫護人員必須熟練掌握心電圖知識，勤觀察，及時發現心電監護儀中心電圖的各項變化，積極配合醫生的搶救治療。

3.4.2 低血壓與休克 主要為心肌廣泛(＞40%)壞死，心排血量急劇下降所致，其次為神經反射引起的周圍血管擴張及疼痛等。故應注意血壓的觀察。在溶栓進行30m in內，要密切注意血壓的變化，如發現血壓低及時報告醫師并配合處理[2]。

3.4.3 出血 在溶栓和抗凝期間要密切觀察病人皮膚粘膜有無出血點、紫斑，穿刺局部有無出血傾向，最嚴重的并發癥是顱內出血，胃腸道出血見于溶栓開始后30分鐘內，腹腔內出血和泌尿道出血少見。護理人員應密切觀察病人的嘔吐物、大小便顏色、皮膚粘膜、牙齦等以便及時發現，及時處理[3]。

4 小結

心肌梗死是內科常見急重癥，在急診科中較常見，其發病突然、病情進展快，故死亡率較高。靜脈溶栓治療已成為搶救急性心肌梗死的主要手段之一，研究表明，引起心肌梗死的相關動脈開通率與靜脈溶栓開始時間密切相關，在癥狀發作1h內接受治療的患者6周病死率為3.2%；在癥狀發作4h接受治療的患者6周病死率為6.2%[4]。作為護理人員要熟練掌握溶栓治療的相關護理工作，勤觀察病人的病情變化、心電監護中出現的異常情況及時向醫生報告，力求最大限度的挽救患者的生命。

[1]張雪英.150例急性心肌梗死患者靜脈溶栓搶救護理研究[J].中國民康醫學,2006,18(11):984-985.

[2]張菊花,楊軍.1例急性心肌梗死并發惡性心律失常的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(5A):50-51.

[3]劉榮,孫德利.急性心肌梗死急診溶栓的搶救與護理[J].實用心電學雜志,2005,14(5):284-285.

[4]陳健.美國急性冠脈綜合征的急救護理與進展[J].國外醫學.護理學分冊,2001,20(9):405.