宮內節育器異位盆腔并宮內節育器下移1例臨床分析

孫鵬 周瑋

宮內節育器異位是放置宮內節育器(IUD)最嚴重的并發癥，原因有：①子宮穿孔，操作不當將IUD放到宮腔外。②節育器過大過硬或子宮壁薄而軟，子宮收縮造成節育器逐漸移位達腔外[1]。據報道，因放置IUD致子宮穿孔的發生率國外為0.08%[2],國內為0.02%～0.88%[3]，放置IUD發現子宮穿孔最短時間為12d[4]，但報道術時發生穿孔致節育環異位者甚少。本文報道的是于2006年12月參加我市計劃生育節育手術并發癥鑒定的1例患者，2年間上了兩次環，均為“T”型，一個移位至腹腔，一個在宮腔內下移。10余年后才發現并治療。本文對這一病例進行分析，以期對有高危因素患者放置IUD起到警示作用。

1 病例資料

患者，女，37歲，農民，G2P2。于1992年3月剖宮產術后2～3個月上環一次，為“T”型環，后懷孕足月分娩，1994年1月分娩后于月經來潮后第二次上環，也為“T”型環。上環前B超檢查提示宮內未見節育器，患者本人也未感環丟失。十幾年來經常發燒伴腰腿痛，近日加重。就診于哈爾濱市第五醫院，X線檢查發現盆腔有2個金屬“T”型環，一個位于恥骨聯合上緣約2cm處，另一個位于恥骨聯合偏左側約7～8cm處。盆腔彩超檢查顯示宮內節育器下移。于2005年11月在哈爾濱市第五醫院行開腹取環術及宮腔取環術。術中探查左側卵巢、直腸、乙狀結腸與后腹膜粘連，粘連中間可觸及異物，粘連較致密，瘢痕形成較硬。分離困難。沿卵巢邊緣劃開，分離下卵巢，暴露出異物，鉗夾取出，為“T”型環，尾絲可見，長約4～5cm，環完整。乙狀結腸有一竇道，為漿膜層及肌層損傷，損傷處縫合。手術順利，切口I期愈合。宮腔內下移節育器行取環術。術后12日出院。2006年12月經哈爾濱市計劃生育節育并發癥鑒定定為四等節育術并發癥。

2 討論

放置IUD雖是一個簡單、安全的手術，但因手術操作在非直視下進行，而子宮的大小、位置、結構又有不同，尤其是哺乳期子宮肌壁軟且薄，剖宮產后子宮瘢痕形成，瘢痕處肌纖維的改變，使肌層變薄且失去彈性，愈合存在缺陷。以上原因造成了放環手術的風險和難度，而且目前剖宮產率又日益增高，臨床醫生應引起高度重視，避免子宮穿孔等嚴重并發癥的發生。

另外，放置節育器后隨訪工作非常重要。按照常規要求，放環術后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪時主要檢查宮內節育器的位置是否正常，詢問患者上環后有無不適感，有無異常陰道流血，經期及大便后有無節育器脫落。常規均為B超檢查，如宮腔內未探及節育器，應及時做X線盆腔檢查，查是否有節育器異位盆腔。本文報道的這例患者在2年間上了2次環，一個異位盆腔，一個于宮腔內下移。探究其原因：一是第一次上環時為剖宮產后2～3個月，哺乳期。此時子宮軟且壁薄，再加上剖宮產術后子宮有瘢痕，這兩種高危因素同時存在，容易發生子宮穿孔；二是放環術后缺乏隨訪，沒能及時發現環異位盆腔；三是第二次上環前患者說帶過環，并未見環遺失，后懷孕。醫生僅對患者進行了B超檢查，未進行必要的X線檢查，以致未發現環異位盆腔，又給患者上了第二個環。導致2個節育器在患者體內存放10余年，給患者造成了很大的痛苦。為此，提出以下幾點供思考：①對于高危困難的病例，可考慮B超監視下放環，同時盡量選擇有豐富經驗的醫師進行手術操作；②確系高度風險的患者可考慮推遲放置時間，哺乳期結束月經恢復后再行放環，此期間可采用其他避孕措施；③加強術后隨訪工作，囑患者術后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，以后每年隨訪一次；④隨訪時注意詢問患者上環后月經期及大便后是否有節育器脫落，常規進行B超檢查，如宮腔內未探及節育器，則要進一步做X線檢查以明確是否有子宮穿孔節育器異位盆腔情況，以免漏診；⑤若確診為環異位，無其他臟器損傷，有條件的可經腹腔鏡檢查取出；若合并其他臟器損傷，有活動性出血，或懷疑有盆腔粘連，不宜腹腔鏡手術者應立即開腹探查，針對情況進行相應處理。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:366.

[2]Andersson K,Ryde-Blomqvist E,Lindell K,et al.Perforation with intrauterine devicest[J].Contraception,1998,57(3):251.

[3]陸子蘭.計劃生育理論與實踐[M].廣州:廣東科技出版社,1998:104.

[4]Phupong V,Sueblingvong T,Pruksananonda K,et al.Uterine perforation with Lippes Loop intrauterine devices associated actinomycosis[J].Contraception,2000,61(5):347-350.