重視造影在手術治療膽系結石疾病中的應用

王元軍 倪寧

選取我院2002年7月～2007年2月資料完整的93例膽系結石病人，在術中選擇性經膽囊管膽道造影及術中膽總管探查取石后經“T”型管造影，以降低遺漏結石的發生率、減少不必要的膽總管探查。59例拔除“T”型管時再造影，明確有無繼發、遺漏結石。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術組共93例，男性38例，女性55例；年齡23～73歲，平均48歲。術前B超提示膽結石，膽總管結石62例，膽總管外徑＞9mm者61例，有黃疸病史者27例，有胰腺炎病史者14例，肝功能異常者53例，本組病例術中行床邊X線拍片者80例，C型臂動態觀察者13例。

1.2 操作方法 操作前常規作碘過敏實驗，均為陰性。切除膽囊，預留膽囊管1.5cm。若膽囊管短則預留部分膽囊壁。在預留組織緣作牽引線，稍用力將膽囊管與膽總管牽呈90°直角，膽囊管開放者，直接置入剪去針頭的輸液管末端細管1～1.5cm的牽引線結扎，回抽膽汁，推入造影劑；若膽囊管未開放，則用6號半注射器針頭在膽囊管殘端中央垂直刺入，抽成負壓，進針深度見膽汁即停，推入造影劑后，用C型臂動態觀察，或用100mA移動式X線機拍片檢查。膽總管探察取石完畢，應常規經“T”型管推入造影劑，用C型臂或X線機拍片證實無殘留結石，十二指腸乳頭功能正常，再結束手術。

“T”型管拔除組共59例，置管時間2～8周，其中，51例為我院手術置入、8例外院置入。本組病例術后均無黃疸、疼痛等癥狀，碘試驗陰性后，經“T”型管造影、拍片，決定是否拔除“T”型管。

2 結果

手術組病例中術前膽總管B超未發現膽結石者31例，但符合造影指征，經造影發現結石4例，行膽總管切開取石術；術前B超提示膽總管結石62例，但術中所見及病史不符合膽總管結石指征13例，經造影、C型臂動態觀察，3例未發現結石，沒有行膽總管探察。取石完畢，經“T”型造影，發現殘余結石者2例，再行取石術。

“T”型管拔除組59例中，術前經“T”型管造影發現結石者2例，占本組病例的3.3%。因這2例均是外院手術，來我院拔管，所以結石是繼發還是殘留無法判斷，該2例病人未拔管去上級醫院用膽道鏡取石。

3 討論

單純性膽囊結石病人約有14%伴有膽總管結石[1]。林擎天等[2]指出術中膽道造影后有1/3以上的病人可不必做膽道探察。阿扎提等[3]提倡，對膽結石病人進行選擇性膽管造影；因術中操作不慎，將膽囊管中結石擠入膽總管導致醫源性繼發膽總管結石，臨床上并不罕見。

術中經膽囊管造影，能準確的知道膽管內有無結石及其大小、數目、部位，指導膽總管切開取石。其最大的優點是充分利用膽囊管殘端，在造影陰性的情況下，結扎膽囊管殘段，從而省去了膽總管探查術，縮短了手術時間，降低了手術復雜程度，減少了手術對病人的傷害。膽總管探察取石后，常規經置入“T”型管造影，不但可以發現殘留結石，還可以拍片存檔、明確術后膽總管結石是繼發的還是殘留的、減少醫療糾紛發生。而膽道鏡因其普及性差和可能造成醫源性損傷等因素，決定了它在術中不能代替膽道造影。“T”型管拔除前造影，不但可發現是否有殘留或繼發結石，還可以了解十二指腸乳頭及胰管情況，為病人下一步診斷或治療提供依據，其簡單易行、費用低、效果明顯。

術中經膽囊管造影的指征：外國許多人主張在膽囊切除的同時常規行術中造影。常規術中膽管造影，雖能防止術后殘留結石，但延長了手術時間、增加了手術費用及手術復雜程度，且絕大多數造影為陰性，使病人長時間帶“T”型管，影響生活質量。國內如黃克強等許多人強調行選擇性膽管造影，但選擇性膽管造影指征大家尚無統一結論，筆者經驗：①膽囊多發小結石，并伴有膽囊管直徑≥4mm。②膽囊管內有結石，尤其是不能嵌頓的小結石。③膽總管直徑＞9mm或管壁增厚者。④有阻塞性黃疸病史、膽源性胰腺炎病史者。⑤術中懷疑膽管有變異或解不清者。⑥術中懷疑十二指腸乳頭及周圍病變者。⑦肝功能明顯異常者。

造影注意事項：①術前均作碘過敏實驗。②使用泛影葡胺即可，濃度25%～35%為宜，可用5%葡萄糖作稀釋劑，濃度過高不但對膽道刺激大，且小結石易被遮蓋不易發現，濃度過低則結石尤其是膽固醇結石不易顯影。③造影劑以近體溫為佳。④用50ml注射器吸20～30ml造影劑，連接輸液細管，先抽凈膽管腔內空氣，再推注造影劑，以免造成假石影征。⑤推注用力要均勻，速度快慢合適。⑥置管時操作輕巧、細心，防止刺穿膽總管對側壁。⑦C型臂動態觀察最佳，但注意要拍片留檔。若用X光機拍片則要掌握好拍片時機，時間過短十二指腸乳頭處顯影不佳，過長，造影劑排入十二指腸，膽道顯影不佳。最好推入后30s、2分兩次拍片。⑧拍片時病人體位10°～15°右斜，防止脊柱與造影重疊，影響判斷。⑨“T”型管拔除時造影，造影后不關夾“T”型管，并留觀24～48h后無異常再拔管，以防胰腺炎發生。

綜上所述，雖說術中經膽囊管造影，膽總管探查、取石完后經“T”型管造影提出多年，但重視不夠、資料不多。有人怕麻煩，拔除“T”型管時不造影，留下醫療糾紛隱患。為了更準確地指導手術、減少殘留結石的發生、降低醫療糾紛發生率，提倡和大力推廣術中選擇性經膽囊管造影、探查、取石完后經“T”型管膽管造影，拔除“T”型管前造影很有必要。

[1]呂新生,韓明.膽道外科[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:82-83.

[2]林擎天,朱漢氏,錢臺慶.術中膽道造影的價值[J].實用外科雜志,1985,5:29-30.

[3]阿扎提,于文慶,克力木,等.選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(4):266-267.